Aunque la rinitis alérgica es la única enfermedad respiratoria en muchas personas, con frecuencia precede a la aparición de los síntomas de asma.1 De hecho la práctica totalidad de los pacientes asmáticos padecen al mismo tiempo rinitis alérgica como expresión de la unidad funcional de la mucosa respiratoria, como igualmente ocurre en la bronquitis eosinofílica, en la que por no haber hiperreactividad bronquial no existen crisis de broncoespasmo.
La sensibilización a aeroalergenos en los individuos con predisposición atópica, es la base etiológica de estas enfermedades, cuyo curso puede depender del número de alergenos implicados que pueden aumentar a lo largo del tiempo. La inflamación y la remodelación bronquial son la consecuencia de la reiteración de los síntomas. Lógicamente, la terapéutica debe centrarse en combatir ambos hechos, la sensibilización alérgica (tratamiento etiológico) y la inflamación (tratamiento patogénico). La precocidad e idoneidad del tratamiento son fundamentales para influir positivamente en el curso de la enfermedad: progresión rinitis->asma, inicio y persistencia de la inflamación.
La necesidad de reducir la inflamación bronquial es la clave para mejorar la función respiratoria y reducir la sintomatología que con mayor o menor intensidad y frecuencia padecen estos enfermos. Los corticoides inhalados y/o los anti-leucotrienos son los medicamentos usuales, recomendados en las Guías de tratamiento usuales (GINA2, BGMA3), que del mismo modo orientan como combatir los episodios agudos y los síntomas que pueden haber las fases intercrisis. Se trata, pues, del tratamiento patogénico y sintomático. No obstante, como en cualquier enfermedad, el tratamiento dirigido a la causa del proceso (tratamiento etiológico), será el más eficaz para evitar en lo posible la cronificación y el aumento de la gravedad del cuadro clínico.
Las medidas encaminadas a disminuir los alergenos ambientales, consiguen reducir la sintomatología, tanto aguda como ocasional. Sin embargo, lo más indicado es conseguir la desensibilización de los alergenos causales y evitar nuevas sensibilizaciones, objetivos que podrán alcanzarse cuanto más pronto se inicie el tratamiento apropiado como es la inmunoterapia cuya eficacia está avalada por numerosos estudios, siendo además el único tratamiento que se mantiene vigente desde que se inició hace casi un siglo.4 No obstante las Guías muestran cierto escepticismo y prudencia en el empleo de la inmunoterapia. Se recomienda su empleo en caso de que ni las medidas ambientales ni los anti-inflamatorios logren controlar los síntomas y con preferencia para el tratamiento de la rinitis y no del asma.5 Estas recomendaciones son contrapuestas a la demostrada eficacia del tratamiento cuando se inicia precozmente, es decir, en cuanto se demuestre la sensibilización a determinado alergeno y se relacione con el proceso clínico.6
Hay dos formas de investigar la utilidad de la inmunoterapia, basadas una en la clínica y otra en los cambios de la respuesta inmunitaria. La reducción de la frecuencia e intensidad de los episodios agudos, de síntomas intercrisis o los síntomas de rinitis, unido a la menor necesidad de medicación de rescate o de anti-inflamatorios, es el modo como habitualmente se valora la eficacia de la inmunoterapia. Es la forma habitual, generalmente basada en apreciaciones subjetivas de los pacientes, en lo que puede influir su estado de ánimo. Abramson et cols han recopilado los trabajos a doble ciego efectuados valorando esos datos, con la conclusión de la eficacia del tratamiento.7 Con el mismo criterio, Calderon et al8 confirman la utilidad de la inmunoterapia en el tratamiento de la rinitis alérgica, pudiendo asimismo cumplir otro objetivo: evitar la aparición de asma en los individuos predispuestos (Passalaqua et al).9
Más objetivo es valorar junto a la clínica, la función respiratoria, como demuestran algunos estudios, como el Nagaya et al en niños asmáticos o el de Grembiale et al, comprobando la mejoría simultánea de la hiperreactividad bronquial en pacientes que sólo padecen rinitis.10,11 Igual valor objetivo tiene constatar que la mayoría de los pacientes así tratados, a lo largo del tiempo sufrieron de nuevas sensibilizaciones o lo fueron en menor grado que los pacientes que no se recibieron inmunoterapia.12-14
Si la valoración clínica puede adolecer de la citada interpretación subjetiva, el conocimiento de los cambios que se producen en la respuesta inmune como consecuencia de la inmunoterapia, confiere a este tratamiento un valor decisivo, al demostrarse su capacidad para modificar la anómala respuesta propia de las personas atópicas frente a elementos (aeroalergenos) que son bien tolerados por quienes no padecen esa predisposición, evitándose además la sensibilización a otros.15 La reducción de la actividad de los linfocitos Th2 a favor de los Th1, por la participación de los T-reguladores (Treg), limitando la producción de IgE específica frente a alergenos y la actividad de los eosinófilos, mientras propicia la producción de IgG4 específica como posible anticuerpo bloqueante, son en esencia el modo por el que la inmunoterapia consigue su efecto beneficioso.
En contraste con estos aspectos positivos, las guías consideran que “el papel de la inmunoterapia en el asma del adulto es limitado” y “en vista del relativamente modesto efecto de la inmunoterapia alergeno-específica comparada con otras opciones de tratamiento, los beneficios deben ser sopesados con el riesgo de efectos adversos y el inconveniente del tiempo prolongado de tratamiento con inyección...” (GINA2). “No hay todavía estudios controlados adecuados haciendo comparaciones directas entre la farmacoterapia convencional en el asma y la inmunoterapia con alergenos. La inmunoterapia puede reducir los síntomas de asma y el uso de medicación, pero no se conoce el beneficio total comparado con otras terapias” (BGMA3). “La IT sólo debe utilizarse en la rinitis alérgica estacional (polínica) sin respuesta a fármacos antialérgicos. Los pacientes con asma no deben recibir vacunas desensibilizantes ya que son más propensos a reacciones adversas graves”(Guía Española de Prescripción Terapéutica16, reproducido del BNF5). Por el contrario, la Guía canadiense CACG admite la inmunoterapia en niños con las recomendaciones habituales, pero en adultos (desde la adolescencia) mantiene el criterio negativo establecido en su edición de 1999: “La inmunoterapia no esta generalmente recomendada en el tratamiento del asma”.
A las anteriores consideraciones sobre el aspecto beneficioso de la IT, hay que añadir que las reacciones adversas citadas en las Guías no son frecuentes, la mayoría de las veces son mínimas y no obligan a interrumpir la administración, y además con frecuencia se deben a errores en la administración, fáciles de subsanar. Reacciones más graves e incluso mortales, son excepcionales y su frecuencia puede ser comparable a la de otros medicamentos.
A la vista de todo esto ¿está justificada la inmunoterapia como tratamiento fundamental y etiológico en la patología respiratoria de causa alérgica? La respuesta positiva a esta pregunta está avalada por numerosos trabajos, basados en una amplia experiencia, con controles clínicos, evolutivos, que demuestran la eficacia, la protección frente nuevas sensibilizaciones al corregirse la respuesta inmunitaria.19-22 La precocidad del inicio del tratamiento23-25 y el seguimiento las recientes recomendaciones, basadas en las de la OMS, son la mejor garantía para obtener los mejores resultados.
