ORIGINAL ARTICLES
Estudio de la morbilidad del asma bronquial infantil en un servicio de urgencias
A. Alonso, J. Domínguez, A. Houchaimi, A. Castellano, C. Martínez-Cócera, T. Robledo y J. M. Bartolomé
Servicio de Alergia. Hospital Clínico Universitario "San Carlos". Madrid. Spain.
Correspondencia:
Dra. Alonso Llamazares
Servicio de Alergia, Hospital Clínico "San Carlos"
Martín Lagos, s/n
28040 Madrid
RESUMEN
Introducción: el asma bronquial, en más de un 80% de los casos, tiene una etiología alérgica, siendo la inmunoterapia el único tratamiento etiológico conocido. A pesar de ello, sólo una minoría de los pacientes asmáticos es controlada por el alergólogo. Nuestro objetivo fue comprobar si en las reagudizaciones del asma bronquial que acudieron a urgencias pediátricas del Hospital Clínico San Carlos de Madrid, entre diciembre de 1995 y junio de 1996, influía el control y tratamiento previo realizado.
Material y método: niños hasta 15 años de edad analizando: edad, sexo, antecedentes personales, tratamiento previo realizado (farmacológico y etiológico), situación basal, necesidad de ingreso y control médico previo.
Resultados: acudieron a urgencias con crisis de broncoespasmo 163 pacientes, que se dividieron en dos grupos: menores de tres años (edad media 17,45 meses) y mayores de tres años (edad media ocho años) (Sd = 3,4). Sexo: 65% varones, 35% mujeres. El 44,17% acudió durante el período de mayor polinización en nuestra área, dato estadísticamente significativo comparando con el número de pacientes que acudieron en otras épocas del año (p = 0,0023). Habían sido diagnosticados previamente de asma bronquial 81 niños (49,7%). El 15% de los pacientes eran controlados por el alergólogo, manteniéndose estables el 92%, frente al 68,4% de los que eran controlados por el pediatra y el 40% de los controlados por los centros concertados, encontrándose una diferencia estadísticamente significativa entre los tres grupos (p = 0,015). De todos los pacientes, 55 realizaban tratamiento de forma habitual y de éstos el 21,8% lo realizaba con inmunoterapia. Precisaron ingreso hospitalario el 17,7% de los pacientes que no recibían tratamiento con inmunoterapia y ningún paciente de los que recibía este tratamiento.
Conclusiones: es fundamental realizar un diagnóstico precoz y un seguimiento de forma conjunta por el pediatra y por el alergólogo para el buen control de la enfermedad desde sus primeros estadios, ya que, como hemos visto, los niños que eran controlados por el alergólogo presentaban una situación basal más estable y, además, más fácilmente controlable. El tratamiento específico debe iniciarse en las fases tempranas de la enfermedad, ya que modifica la respuesta inmune y previene el desarrollo de asma en niños con rinitis.
Palabras clave: Asma infantil. Broncoespasmo. Inmunoterapia. Servicio de urgencias. Situación basal.
SUMMARY
Background: an allergic etiology could be found in more than the 80% of the patients with bronchial asthma. Specific immunotherapy is the only known etiologic treatment, reducing clinical symptoms and requirement of medication. However only a few patients are controlled by an allergist.
The aim of the present study was to verify the influence of control and treatment carried out by patients in childhood asthma recruitment that came to the emergency room of our hospital (Hospital Clínico San Carlos) between december 95 and june 96.
Material and method: children to 15 years old were included in the study. We analysed: age, sex, clinical record, previous treatment (pharmacological and etiological), basal symptoms, necessity to be admitted to hospital, medical previous control.
Results: 163 patients came to emergency room because of asthma exacerbation. They were divided in two groups: less than 3 years (average 17.45 months) and more than 3 years (average 8 years) (Sd: 3.4). Sex: 65% male sex and 35% female sex. 44.17% came during the greater pollinization period in our field, with a statistical significance compared with other periods (p: 0.0023). 81 patients (49.7%) had been previously diagnosed of bronchial asthma. 15% of the patients were controlled by an allergist, with a stable situation in 92% of them. 68.4% of patients who were controlled by a paediatrician and 40% who were controlled in a officially approved centre (p: 0.015) were stable. 55 patients had continuous treatment and 21.8% of them were been treated with immunotherapy. 17.7% of patients without immunotherapy were admitted to hospital. None of the patients on immunotherapy were hospitalised.
Conclusions: it is essential to do an early diagnosis and a combined follow-up by an allergist and a paediatrician to succeed in a good control of the disease from its beginning. In our experience, the children who were controlled by an allergist had a more stable situation and were also more easily controlled. The specific treatment should be initiated in the early stage of the disease being the only factor that modify the immune response and prevents against the development of asthma in children with rhinitis.
Key words: Asthma exacerbation. Basal symptoms. Childhood asthma. Emergency room. Immunotherapy.
INTRODUCCION
El asma bronquial es la enfermedad crónica más frecuente en la infancia, con una prevalencia que se sitúa entre un 3 y un 10% (1) según las áreas geográficas. Esta prevalencia parece estar aumentando globalmente, pero, sobre todo, en países desarrollados.
En más de un 80% de los casos existe una etiología alérgica (2) y los agentes etiológicos más frecuentes son los ácaros, pólenes y epitelios, aunque también tiene importancia y sobre todo en la infancia, los hongos. En las zonas costeras, con temperaturas suaves y una humedad relativa alta, los neumoalergenos con mayor importancia son los ácaros, alcanzando cifras de sensibilización de hasta un 95% en asmáticos en zonas como Canarias. En nuestro medio, con un clima continental, el agente etiológico más frecuente son los pólenes.
La interacción entre factores genéticos, quizá una herencia multigénica, y factores ambientales juegan un papel importante en la génesis de los procesos respiratorios de etiología alérgica (3, 4). La exposición temprana al humo del tabaco y las infecciones virales de repetición parecen constituir un factor de riesgo en el desarrollo de asma en niños con una predisposición genética. Estos factores, así como la interrupción precoz de la lactancia materna, se encontraban presentes en un alto porcentaje de los niños en un estudio transversal realizado en 50 niños que acudieron a nuestras consultas (5).
En los primeros años de la vida existen factores anatómicos y fisiológicos que predisponen a la aparición de síntomas de obstrucción bronquial, como son el menor calibre de la vía aérea, la menor capacidad retráctil del pulmón y la mayor comprensibilidad bronquial. Estos factores facilitan la aparición de sibilancias, generalmente asociadas a procesos inflamatorios que, en su mayoría, son desencadenados por virus, siendo difícil su distinción diagnóstica de un asma bronquial genuino.
MATERIAL Y MÉTODO
Objetivo del estudio
El objetivo de este estudio fue comprobar si en las reagudizaciones del asma bronquial que acudieron al servicio de urgencias de pediatría de nuestro hospital, entre diciembre del 95 y junio del 96, influía el control y el tratamiento previo realizado por estos pacientes.
Material y método
El estudio se llevó a cabo en el Hospital Clínico San Carlos de Madrid, durante un período de siete meses. Se realizó un estudio transversal, recogiendo las historias clínicas de todos los niños menores de 15 años que acudieron a urgencias de pediatría por crisis de broncoespasmo durante los meses de diciembre del 95 a junio del 96.
Se dividieron los pacientes en dos grupos según la edad: un grupo de menores de tres años y otro grupo de tres a 15 años. Se hizo esta división porque en los niños menores de tres años es difícil, en muchas ocasiones, hacer el diagnóstico de asma bronquial y hay que hacer diagnóstico diferencial con otros procesos disneizantes. Además, la frecuencia de sensibilización alérgica a neumoalergenos es menor en este grupo de niños, ya que es preciso un período de exposición para que ésta se produzca.
Se realizó una encuesta en la que se recogieron una serie de datos: edad y sexo, antecedentes personales y diagnóstico previo de asma bronquial, tratamiento y control previo, situación basal de su enfermedad, crisis de reagudización, en las que se detallaban los factores desencadenantes, el tiempo de evolución, los síntomas presentados, exploración en Urgencias, pruebas complementarias, tratamiento recibido, actitud posterior (alta o ingreso hospitalario), derivación y evolución posterior.
Análisis estadístico
Las variables cualitativas se presentan con su distribución de frecuencias y su intervalo de confianza exacto al 95%, según la distribución binomial. Las variables cuantitativas se resumen en su media y desviación estándar (DE) junto a su intervalo de confianza al 95%.
Se evaluó la asociación entre variables cualitativas con el test de Chi2 o prueba exacta de Fisher, en el caso de que más de un 25% de los esperados fueran menores de cinco. En el caso de variables ordinales se contrastó la hipótesis de tendencia ordinal de proporciones. Se estimó el odds ratio junto a su intervalo de confianza al 95% según el método de Cornfield.
RESULTADOS
La población total del área 7, que es el área de nuestro hospital, durante el período de estudio era de 595.096 personas y la población pediátrica, hasta los 14 años, era de 97.747 personas. El número de urgencias que se atendieron en el servicio de pediatría de nuestro hospital durante el período del estudio fue de 7.441 niños.
En el estudio se incluyeron 163 pacientes que acudieron por crisis de broncoespasmo, 106 niños y 57 niñas. De éstos, 53 pertenecían al grupo de menores de tres años, con una edad media de 17,45 meses, y 110 pertenecían al grupo de entre tres y 15 años, con una edad media de ocho años (SD: 3,4).
Se encontró un claro predominio de niños (65%) frente a niñas (35%) (Fig. 1). De los 163 pacientes que acudieron por crisis de broncoespasmo, habían sido diagnosticados previamente de asma bronquial 81 (49,69%).
Figura 1.
Durante los meses de mayo y junio, que es el período de mayor polinización en Madrid, acudieron a urgencias por presentar crisis de broncoespasmo 72 de los 163 pacientes (44,17%), encontrado una diferencia estadísticamente significativa cuando se comparó con el número de pacientes que acudieron en otras épocas del año (p = 0,0023) (Fig. 2). Se encontró, también, un pequeño pico durante los meses de enero y febrero, que pudo estar relacionado con una mayor incidencia de infecciones respiratorias.
Figura 2.--Asistencia a urgencias.
En cuanto a la situación basal en el grupo estudiado, se encontró que el 67,5% de los pacientes se mantenían estables y el 32,5% presentaba un mal control de su enfermedad. De todos ellos, tan sólo 25 de los niños (15,33%) eran controlados por un alergólogo. De éstos, 23 pacientes (92%) tenían una situación basal estable, frente al 68,4% de los controlados por el pediatra y el 40% de los controlados en los centros concertados, encontrándose una diferencia estadísticamente significativa entre los tres grupos (p = 0,015) (Fig. 3).
Figura 3.
En cuanto al tratamiento previo, 55 de los pacientes lo realizaba de manera habitual y, de éstos, tan sólo 12 pacientes (21,8%) recibían tratamiento específico con inmunoterapia. De estos 12 pacientes, dos presentaban una situación basal inestable. el 83,3% de los pacientes de este grupo presentaba una situación basal estable, frente al 66,2% de los pacientes que no recibía inmunoterapia, no encontrándose diferencia estadísticamente significativa (p = 0,340).
Precisaron ingreso hospitalario 28 niños (17,2%), pero ninguno de ellos pertenecía al grupo de los que realizaba tratamiento con inmunoterapia.
Posteriormente fueron derivados a su pediatra de zona 138 pacientes y tan sólo a 33 pacientes (20,24%) se les indicó que acudieran al alergólogo.
DISCUSION
La prevalencia del asma se sitúa entre un 3 y un 10% (1), aunque hay diferencias según los autores y los diferentes países.
La prevalencia del asma infantil está aumentando en los últimos años, fundamentalmente en países desarrollados.
Ante este aumento de prevalencia de las enfermedades alérgicas en general y del asma bronquial en especial y las diferencias de criterios en cuanto a su diagnóstico, se puso en marcha el Proyecto ISAAC (Estudio Internacional del Asma y Enfermedades Alérgicas en los Niños) (4, 6-11), que es un estudio multicéntrico para establecer la prevalencia de enfermedades alérgicas en diferentes áreas geográficas. Se encontraron tasas de prevalencia de sibilancias desde un 2,1% hasta un 32,2%. Parece que el estilo de vida occidental se asocia a un aumento de prevalencia de asma infantil (8) y los factores ambientales parecen ser responsables de estas diferencias (4).
El asma bronquial es una de las causas más frecuentes de morbilidad infantil y ocasiona una pérdida elevada de días escolares. Es una enfermedad que crea un gran estrés emocional, tanto al niño como a su familia.
El diagnóstico de asma bronquial no siempre es fácil y se debe hacer diagnóstico diferencial con otras entidades que producen una obstrucción bronquial aguda, como la bronquitis obstructiva en la que hay componente de secreción y edema, la bronquiolitis y la aspiración de un cuerpo extraño o las que producen obstrucción bronquial recurrente por obstrucción bronquial localizada, que puede ser intrínseca o extrínseca, o por obstrucción bronquial generalizada como en la fibrosis quística, la bronquiolitis obliterante, la displasia broncopulmonar y otras menos frecuentes.
La mayoría de los lactantes y preescolares tiene síntomas de asma durante las infecciones respiratorias (12), como observamos en aquellos niños que acudieron a urgencias durante los meses de enero y febrero. La mayoría de estas infecciones son, como hemos dicho, virales, pero no se evidencian signos de sensibilización alérgica, lo cual cambia con la edad. A esto, en gran parte, se deben las diferencias de prevalencia de asma bronquial que se encuentran en los diferentes estudios. En nuestro trabajo 53 pacientes tenían menos de tres años y la mayoría de ellos fueron diagnosticados de bronquitis asmática o broncoespasmo secundario a infección respiratoria.
Muchos de los niños que presentan remisiones espontáneas de los cuadros de broncoespasmo secundario a infecciones respiratorias, tienen recidivas en años posteriores en la edad juvenil o adulta, presentando además en muchos casos hiperreactividad bronquial inespecífica o inducida por ejercicio.
El pico de máxima incidencia de asma bronquial se sitúa entre los 15 y los 24 años (2) y en más de un 80% de los casos la etiología del asma bronquial es alérgica (2), lo que concuerda con los resultados de nuestro estudio, ya que la mayoría de los pacientes que acudieron a urgencias por crisis de broncoespasmo lo hicieron durante los meses en que en Madrid se encuentran unos niveles de polinización más altos.
Además, vimos que los pacientes controlados por el alergólogo presentaban una situación basal más estable pero, a pesar de ello y como hemos constatado en nuestro trabajo, el 84,6% de los pacientes no era controlado por el alergólogo.
El primer escalón en el tratamiento del asma bronquial es la evitación del alergeno, por lo cual, es fundamental hacer un diagnóstico precoz.
Después de este primer escalón hay que hacer un tratamiento sintomático, aunque, una vez estabilizado el paciente, es fundamental iniciar de forma precoz un tratamiento etiológico específico. El tratamiento etiológico y la evitación del alergeno son los únicos que han demostrado que alteran el curso natural de la enfermedad, haciendo que la respuesta inmunitaria se modifique. La inmunoterapia tiene una eficacia mayor al 80% siempre que se demuestre la relación causal, tanto en el caso de pacientes con asma como de pacientes con rinoconjuntivitis alérgica. Además previene la evolución de rinitis a asma, lo cual es importante, ya que se ha demostrado que entre un 25 y un 43% de los niños que padecen rinitis alérgica desarrollará asma bronquial a lo largo de los años (13).
En nuestro trabajo se vio que aquellos pacientes que recibían tratamiento con inmunoterapia tenían una situación basal más estable y más fácilmente controlable, ya que ninguno de ellos precisó ingreso hospitalario, frente a los 28 pacientes que ingresaron y que no pertenecían a este grupo de tratamiento. De todos modos, los datos no son comparables debido al escaso número de pacientes con este tratamiento.
La inmunoterapia es un tratamiento más eficaz, más barato, con menos efectos secundarios y con una eficacia que no es discutida hoy en día (13, 14). Además de los efectos secundarios de los corticoides (15), en los años 80 se constató un aumento de mortalidad por asma bronquial, que se atribuyó en parte al uso excesivo de broncodilatadores, que proporcionan al paciente una falsa y momentánea sensación de bienestar. Además, en algunos casos, se subestima la gravedad de la enfermedad, tanto por parte del médico como del paciente.
Es fundamental realizar un diagnóstico precoz y un seguimiento de forma conjunta por el pediatra y por el alergólogo para el buen control de la enfermedad desde sus primeros estadios, ya que, como hemos visto, los niños que eran controlados por el alergólogo presentaban una situación basal más estable y, además, más fácilmente controlable.
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