EDITORIAL
¿PARA QUÉ VALORAR EL OXIDO NITRICO EXHALADO?
En los últimos años vienen publicándose numerosos trabajos sobre el interés de valorar el óxido nítrico exhalado (ONE) en los pacientes asmáticos (1), al haberse demostrado que este compuesto, derivado de la L-arginina por la acción de sintetasas del óxido nítrico (NOS) en presencia de oxígeno, está significativamente aumentado en estos enfermos, pero no en los sujetos normales, por lo que puede ser un marcador de la reacción inflamatoria de los bronquios (2, 3). Con esta tan simple premisa, parecería de gran interés valorar el ONE para asegurar, en casos dudosos, el diagnóstico de la enfermedad. Sin embargo, las cosas se complican al saberse que este ON presente en el bronquio inflamado, por intervención de las distintas citocinas, deriva de la acción de una sintetasa constitutiva (cON), mientras que otro catalizador, induce la producción de ON (iON) como consecuencia de infecciones bacterianas y víricas, entre ellas las debidas a rinovirus (4), responsables de no pocas crisis de asma. Así pues, las infecciones localizadas en el tracto bronquial y también en las vías aéreas superiores, y especialmente en los senos paranasales, ocasionan un aumento de ON en el aire espirado, lo que ha de tenerse en cuenta al valorarlo con el fin de asegurar el diagnóstico de asma. Incluso en ausencia de infección, en los senos paranasales y en las fosas nasales, el contenido en ON está fisiológicamente más elevado que en el árbol bronquial (5).
El significado del ON en la forma pulmonar de la fibrosis quística (mucoviscidosis), es incierto (6), pudiendo encontrarse elevado en el aire exhalado (2). También hay trabajos discordantes en relación con otra importante enfermedad pulmonar, la EPOC, ya que algunos autores encuentran elevado el ON en el aire espirado (7, 8), mientras que en la forma grave estable de la enfermedad, se ha encontrado disminuido (9). Incluso por la acción broncodilatadora del ON, se ha encontrado beneficioso su uso en el tratamiento de esta enfermedad (10).
A estos posibles motivos de confusión al valorar el ONE con objeto de confirmar la presencia de asma, hay que añadir otras causas no despreciables de error derivadas de la técnica y de otras circunstancias que han de tenerse en cuenta al ejecutarla. Entre estas últimas, se ha señalado la posible influencia de la ingesta previa de algunos alimentos ricos en nitritos o nitratos, como la lechuga, de bebidas alcohólicas e incluso agua, y también de L-arginina; o bien la práctica previa de una espirometría, que disminuye los valores, la inhalación de salbutamol, que los aumenta (11), igual que sucede por el ON contaminante del aire ambiental. La técnica espiratoria tiene algunas dificultades, aunque no mayores que las de cualquier otra exploración de la función respiratoria, pero en los niños pueden ser algo más difíciles de soslayar.
Como consecuencia de las citadas causas que pueden alterar los resultados, se ha constatado que hay discordancias en los resultados publicados de diversos trabajos, que no siempre han tenido en cuenta algunos de esos posibles motivos que influyen en la valoración del NOE. De ahí que recientemente se hayan publicado sendas guías que establecen las normas más recomendadas para la ejecución e interpretación de los resultados del estudio del NOE en adultos y niños (12, 13). Con toda probabilidad, el cumplimiento de estas recomendaciones va a contribuir a la unificación de la técnica y, por consiguiente, a poder comparar los resultados de los diversos trabajos que se realicen. En esas guías, sin embargo, no se han incluido cifras de normalidad obtenidas siguiendo las normas, lo cual sería una base valiosa para quienes realicen la técnica, dadas las discrepancias que se observan en diversas publicaciones. Sería interesante sobre todo, tener cifras de normalidad en niños, ya que se sabe que los valores varían en función de la edad.
Salvados estos problemas, queda la duda de la utilidad que puede tener la valoración del NOE en asmáticos o supuestos asmáticos. Sería valiosa si con ello pudiese distinguirse el asma extrínseca de la intrínseca, la debida al AAS, el asma ocupacional o el asma ocasionada exclusivamente por ejercicio. También si con ello pudiera evaluarse el grado de gravedad, con lo que se dispondría de un dato de indudable valor pronóstico. Sin embargo, en el curso de la crisis de asma, se han encontrado valores de NOE semejantes a los hallados en el asma estable, por lo que no parece que este parámetro sea de utilidad para valorar la intensidad de la inflamación (14, 15).
Por el contrario, parece demostrado que el NOE puede reducirse por algunos medicamentos, como los corticoides inhalados o administrados por vía oral. E igual parece demostrarse con los antagonistas de los leucotrienos, montelukast (16) y quizá el pranlukast (17), como también parece ocurrir simplemente con las medidas ambientales para reducir el acúmulo de ácaros del polvo (18). Teniendo en cuenta estos hallazgos, muy probablemente la valoración del NOE sea útil para comprobar la eficacia de esta medicación, y la necesidad de proseguir la misma o modificar el esquema terapéutico.
En resumen, no parece que haya duda de que el aumento del NOE es un buen indicador de la inflamación de la mucosa del árbol respiratorio, pero se necesita mayor experiencia para concretar la utilidad real de su determinación en la práctica diaria, cuando se tiene la esperanza de que proporcione mayor información que otros métodos no invasivos que inicialmente perecieron cumplir el mismo cometido (19), pero que no han llegado a satisfacer esa necesidad.
Sería de gran utilidad disponer de algún sistema de valoración del ONE apto para niños pequeños (13), por si este parámetro sirviese para discernir entre el diagnóstico de asma y el de bronquitis disneizante u otras broncopatías obstructivas del niño pequeño.
F. Muñoz-López
BIBLIOGRAFIA
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