INTRODUCCION
Es bien sabido que determinadas sensibilizaciones mediadas por IgE a aeroalergenos se asocian significativamente con hipersensibilidad a alimentos. A estas reacciones alérgicas asociadas, clínicamente curiosas y al mismo tiempo importantes, se las suele denominar como síndromes (1). La base inmunopatológica de estas asociaciones clínicas radica en la reactividad cruzada entre antígenos de especies taxonómicamente distantes, que a su vez es debida a las semejanzas moleculares entre sus epítopos. Las reacciones cruzadas, es decir, el reconocimiento de distintos antígenos por unos mismos anticuerpos, se estudian en el laboratorio por experimentos de inhibición de captación de IgE (2). Algunos de los antígenos responsables de estas reactividades cruzadas han sido recientemente identificados. Por ejemplo, la caracterización de Bet v 1 y sus homólogos (alergenos del grupo I de pólenes de árboles), así como de las profilinas (proteínas asociadas al citoesqueleto de las plantas), ha jugado un papel crucial en la comprensión del síndrome de alergia asociada a abedul y alimentos (3-5).
Por otra parte, la hipersensibilidad mediada por IgE al látex ha sido reconocida, a lo largo de la última década, como un problema sanitario internacional de una gran trascendencia (6, 7). Preocupan especialmente el aumento en la frecuencia de la alergia al látex, la gravedad potencial de las reacciones inducidas por éste y su presentación como enfermedad profesional entre trabajadores que usan guantes (8, 9). Varios de los alergenos del látex han sido identificados recientemente, 11 de los cuales han recibido nomenclatura internacional hasta la fecha (10). Entre ellos, la proheveína o Hev b 6 es una proteína fijadora de quitina, con un peso molecular (PM) de 20 kDa, que parece ser un alergeno principal del látex (11). La mayor parte de la capacidad fijadora de IgE de la proheveína se atribuye a su dominio N-terminal, conocido como heveína, con un PM de 4,7 kDa.
SINDROME LATEX-FRUTAS
A principios de la década de 1990 se describió a un primer paciente con alergia asociada a látex y plátano (12). En este estudio, se demostró (mediante experimentos de inhibición de RAST) la existencia de reactividad cruzada entre ambas especies, a pesar de no haber una relación de proximidad botánica entre ellas. Poco después, se publicaron varios casos de hipersensibilidad a aguacate, plátano y/o castaña, asociadas a alergia al látex (13-17). En 1994 se propuso la existencia de un síndrome látex-frutas, debido a la observación clínica de una proporción inesperadamente alta de hipersensibilidad a frutas en un grupo de 25 pacientes alérgicos a látex (18). En este estudio, aproximadamente el 50% de los pacientes referían alergia a una o más frutas.
En 1997, 50 pacientes habían sido incluidos en este estudio, de los cuales el 46% mostraban hipersensibilidad a alimentos (19). Esta asociación es muy significativa (prueba de la chi-cuadrado p < 0,0001), si se les compara con un grupo control pareado por edad, sexo y atopia. Entre estos 50 pacientes, se diagnosticaron un total de 72 alergias a alimentos (fig. 1). Las hipersensibilidades alimentarias más frecuentes fueron a plátano y aguacate (28%), seguidas por la castaña (24%) y el kiwi (20%).
Figura 1.Frecuencia relativa y manifestaciones clínicas de alergia a alimentos en un grupo de 50 pacientes alérgicos al látex. *Incluyendo alimentos como la papaya, el higo, la fruta de la pasión, las frutas rosáceas (melocotón, níspero, ciruela), la patata, los frutos secos y los cereales. U: urticaria; AE: angioedema; SAO: síndrome de alergia oral.
Con respecto a las manifestaciones clínicas, la mitad de las reacciones eran de anafilaxia sistémica, variando la otra mitad entre urticaria, angioedema y síndrome de alergia oral. Diez de los pacientes alérgicos a látex (el 20% del total) mostraron alergia a 3 ó más alimentos simultáneamente. En la mitad de los pacientes alérgicos a látex-frutas, el número de las sensibilidades a alimentos progresaba con el tiempo, permaneciendo estable en la otra mitad. Por historia clínica, la alergia al látex precedió a la alergia alimentaria en 12 pacientes, el inicio fue simultáneo en 6 casos, y la alergia a alimentos fue anterior a la alergia a látex en los 5 pacientes restantes (19).
A pesar de la ausencia de relación taxonómica entre las diversas especies vegetales implicadas en el síndrome látex-frutas, su existencia ha sido plenamente confirmada por varios grupos de investigadores de diferentes países (20-25). La comparación entre nuestros pacientes y los estudios mencionados sobre alergia a látex-frutas realizados en otros países, permite hacer las siguientes observaciones:
1. La proporción de pacientes alérgicos a látex que muestran alergia asociada a alimentos, varía desde el 21% (25) hasta el 58% (21) entre los estudios considerados (tabla I). Esta variabilidad puede explicarse por las diferencias en los criterios utilizados para diagnosticar, tanto la alergia al látex como la hipersensibilidad a alimentos. En este contexto, los criterios para el diagnóstico de la alergia al látex no están estandarizados y, además, no se dispone de un patrón oro para este fin, por lo que los pacientes alérgicos a látex no son seleccionados con criterios comparables. Más aún, en estos pacientes no se han realizado provocaciones orales con alimentos, lo que conlleva un posible exceso en el diagnóstico de alergias a alimentos. Sin embargo, las diferencias en los hábitos alimenticios también podrían influir (ver más abajo). En cualquier caso, la proporción de sensibilizaciones a alimentos entre los pacientes alérgicos a látex puede ser bastante más alta, siendo muchas de ellas asintomáticas, algo que es habitual en alergia a alimentos (23).
2. El tipo y la proporción de las sensibilizaciones a alimentos asociadas a alergia al látex varía según los estudios (fig. 2), algo que ya se había sospechado previamente (18). Este hecho se puede explicar por las diferencias en los hábitos alimenticios entre los países (24). Por poner un ejemplo, la alergia a la castaña y el aguacate es diagnosticada con menos frecuencia en Alemania que en España, probablemente porque estos alimentos son menos consumidos en el primero de los países mencionados. Sin embargo, a este respecto resulta difícil justificar la alta tasa de alergia a patata encontrada en Canadá (23), o de alergia a marisco que describen en USA (25), ya que estos hallazgos no concuerdan con las series de los otros autores. La tabla II trata de resumir las hipersensibilidades a alimentos que se asocian con la alergia al látex.
Figura 2.--Hipersensibilidades a alimentos asociadas con alergia al látex: comparación entre distintos estudios (frecuencias en % sobre el total de pacientes alérgicos al látex).
3. Del mismo modo, la proporción de reacciones anafilácticas causadas por alimentos varía entre los estudios mencionados, desde el 50% (19) hasta menos del 5% (24) del total de las reacciones adversas a alimentos. De nuevo, las diferencias en los criterios diagnósticos y hábitos alimenticios pueden explicar estas cifras. De hecho, ciertos alimentos parecen ser más propensos a causar anafilaxia sistémica, tales como el plátano, el aguacate, la castaña y el kiwi (18, 23). Otros alimentos que se asocian más raramente con alergia al látex, también pueden causar reacciones anafilácticas, como por ejemplo el higo, la papaya y el tomate. Por el contrario, alimentos como la patata suelen inducir reacciones locales leves (23). Tal y como suele ocurrir con la alergia al látex, una reacción de anafilaxia sistémica puede ser la manifestación inicial de una hipersensibilidad a alimentos.
4. Aunque la alergia al látex precede a la hipersensibilidad a alimentos en la mayoría de los pacientes, también se observa lo contrario en algunos pacientes, como ya se ha mencionado anteriormente. En concordancia con nuestros resultados, otros autores encuentran que el inicio de la alergia al látex precede a la alergia a alimentos en 12 de 29 pacientes, mientras que en 11 casos la alergia a alimentos se presentó antes, y en 1 paciente hubo un debut simultáneo (25). Del mismo modo, otros estudios han mostrado que, en muchos casos, el espectro de alergias a alimentos puede aumentar con el tiempo, tal y como nosotros hemos observado en la mitad de nuestros pacientes. Por ejemplo, en la serie de 29 pacientes de USA, 5 de ellos desarrollaron nuevas hipersensibilidades a alimentos tras adquirir la alergia al látex (25).
SENSIBILIZACION A LATEX ENTRE PACIENTES ALÉRGICOS A ALIMENTOS
En un estudio sobre hipersensibilidad a aguacate, se observó que 10 de los 17 pacientes alérgicos a aguacate mostraban alergia asociada a látex (26). Poco después, en una investigación epidemiológica entre trabajadores de invernaderos, se demostró que ciertas hipersensibilidades a alimentos (en concreto a aguacate, castaña, plátano y almendra) aumentan 24 veces el riesgo de padecer alergia a látex (9). Del mismo modo, algunos estudios recientes tratan de averiguar la prevalencia de alergia al látex entre pacientes diagnosticados de alergia a frutas. En uno de ellos, se encontró que 6 de 57 pacientes alérgicos a frutas sufrían alergia a látex, siendo la proporción de sensibilización asintomática a látex mucho mayor (27). Todos los pacientes que habían tenido problemas con alimentos como el plátano, el aguacate, la castaña o el tomate, estaban sensibilizados a látex.
En otro estudio, se encontró que 2 de los 29 pacientes alérgicos a frutas o verduras que vivían en una zona sin abedules, eran alérgicos a látex (28). Como era de esperar, los pacientes con alergia a alimentos de origen vegetal y polinosis asociada, mostraron una proporción alta de IgE específica positiva a profilinas. Si se tiene en cuenta que uno de los alergenos de látex es una profilina (29), este hecho podría explicar el hallazgo de IgE positiva a látex y polen de abedul en pacientes alérgicos a alimentos vegetales (28). En un estudio muy reciente, se encontró el doble de PF positivos a alimentos en pacientes polínicos, independientemente de si eran o no alérgicos a látex, con respecto a pacientes alérgicos a látex pero no a pólenes (30). La alergia al látex se asoció con hipersensibilidad a aguacate o plátano, mientras que la alergia a pólenes se asoció con hipersensibilidad a manzana, melocotón o apio.
IDENTIFICACION DE LOS ALERGENOS RESPONSABLES DEL SINDROME LATEX-FRUTAS
La reactividad cruzada entre el látex y diversas frutas ha sido plenamente demostrada por inhibición de RAST (18, 20, 24, 31, 32), habiéndose identificado varios antígenos comunes por experimentos de inhibición de inmunodetección (33, 34). Resulta sumamente interesante la evidencia de que existe un antígeno de 30 kDa común entre el látex, el aguacate y el plátano, lo que se ha demostrado por medio de técnicas de inmunodetección (21). Más aún, se han identificado 2 alergenos principales de plátano de 33 y 37 kDa, que reaccionan de forma cruzada con el látex (22). La reactividad cruzada entre el látex y la patata se ha atribuido a un alergeno del látex de 46 kDa, Hev b 7, que compartiría epítopos con una proteína homóloga identificada en patata, la denominada patatina (23). Sin embargo, Hev b 7, la patatina y sus homógolos parecen no contribuir a la reactividad cruzada en el síndrome látex-frutas (35).
La reactividad cruzada entre los alergenos del látex y los alimentos (tabla III) viene siendo el centro de numerosas investigaciones a lo largo de los últimos años (36, 37). De este modo, se han conseguido purificar sendas quitinasas de clase I de castaña y aguacate, que han sido reconocidas por una mezcla de sueros de 4 pacientes alérgicos a látex y frutas (38). Estas quitinasas de clase I incluyen en su secuencia un dominio heveína N-terminal, que podría explicar la reactividad cruzada entre el látex y las frutas. La quitinasa de clase I de aguacate ha sido clonada y expresada, habiéndose demostrado su reacitividad cruzada con la heveína (39, 40). Más aún, las pruebas cutáneas en prick-test con las quitinasas de clase I de castaña y aguacate han mostrado un resultado positivo en más del 50% de un grupo de 18 pacientes alérgicos a látex y frutas (41). Por el contrario, las pruebas cutáneas han sido negativas con las quitinasas de clase II de ambos alimentos, las cuales carecen del dominio heveína N-terminal. Además, se han caracterizado dos alergenos principales de plátano, que han resultado ser también quitinasas de clase I (42). La alergenicidad de estas quitinasas de plátano se ha podido demostrar por prueba cutánea en más del 50% de un grupo de pacientes alérgicos a látex y plátano (42), habiéndose comprobado su reactividad cruzada con la heveína (43).
En otro estudio, unas proteínas de entre 30 y 45 kDa, probables quitinasas de clase I, fueron reconocidas en diversos alimentos vegetales, tanto por anticuerpos policlonales específicos antiquitinasas, como por suero de pacientes alérgicos a látex y frutas (44). Se identificaron tales proteínas en la chirimoya, la fruta de la pasión, el kiwi, la papaya, el mango, el tomate y la harina de trigo. Dichas bandas proteicas no fueron reconocidas por una mezcla de sueros de pacientes alérgicos a látex pero no a frutas (44).
Se ha demostrado que las quitinasas de clase I se inactivan por la acción del calor, lo que podría explicar el porqué alimentos como las judías verdes, que contienen estos potenciales alergenos pero son consumidos en forma cocinada, no se asocian con el síndrome látex-frutas (45). Por el contrario, el tratamiento con productos químicos como el óxido de etileno, que se emplea con frecuencia para inducir la maduración de determinadas frutas, estimula fuertemente la expresión de las quitinasas. Una mayor alergenicidad de las frutas tratadas de este modo, explicaría en parte el aumento en la prevalencia de alergia a látex-frutas (45).
Por otro lado, la clonación y expresión de la quitinasa de clase I de castaña ha permitido demostrar que el dominio heveína incluye los principales epítopos fijadores de IgE, aunque los estudios de inhibición de RAST/CAP indican que el dominio catalítico de las quitinasas también tiene epítopos relevantes (46). Recientemente, se ha caracterizado una quitinasa de clase I de latex, lo que añade nuevas perspectivas al estudio de la reactividad cruzada entre latex y frutas (47). La consideración conjunta de los datos presentados indica que las quitinasas de clase I pueden ser los panalergenos responsables del síndrome látex-frutas (41).
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DEL SINDROME LATEX-FRUTAS
El diagnóstico de la alergia al látex se basa en la historia clínica, complementada con la prueba cutánea por prick con un extracto de látex (48, 49). Del mismo modo, el diagnóstico de las hipersensibilidades a alimentos asociadas con alergia al látex se fundamenta en la historia clínica, pero en este caso complementada con el PF con el alimento (18). En nuestra experiencia, la prueba cutánea por prick con las frutas frescas implicadas en el síndrome látex-frutas muestra una concordancia del 80% con el diagnóstico clínico. Este PF constituye una forma sencilla, barata y reproducible de confirmar la sospecha clínica de alergia a una fruta. Por el contrario, los extractos comerciales para prueba cutánea por prick con las frutas implicadas en el síndrome, muestran en general una sensibilidad diagnóstica inferior (19).
Del mismo modo, en nuestra serie de pacientes alérgicos a látex y alimentos, la sensibilidad diagnóstica de la determinación de IgE específica a frutas por método CAP fue del 37%, en relación con la historia clínica y el PF. La sensibilidad diagnóstica fue mejor para la IgE específica a aguacate (cerca del 80%) que para el resto de las frutas consideradas (plátano, 50%; castaña, 25%; kiwi, 20%). En nuestro grupo de pacientes, la especificidad diagnóstica de la determinación de IgE fue de alrededor del 80%.
Además de las medidas pertinentes de evitación del látex, una vez diagnosticada una alergia asociada a alimentos, el tratamiento consiste en hacer dieta exenta de los alimentos en cuestión. En el caso de reacciones anafilácticas, el PF positivo es suficiente para el diagnóstico. Sin embargo, si la reacción adversa al alimento es leve, o si hay varios alimentos implicados en una reacción, debe considerarse la posibilidad de realizar pruebas de provocación oral, siempre con las debidas precauciones. Si se diagnostica una sensibilización asintomática a un alimento no consumido regularmente o cuya tolerancia se desconoce, lo prudente sería aconsejar también dieta exenta.
