Cuidados centrados en el desarrollo en las unidades neonatales

Puntos clave

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  Los cuidados centrados en el desarrollo pretenden disminuir el sufrimiento del niño y favorecer su desarrollo facilitando la integración de los padres como cuidadores.

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  Las experiencias a las que se expone a los prematuros de forma precoz modifican la función del cerebro y su estructura.

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  Las unidades deben disponer de luces regulables porque eso permite adaptar la intensidad luminosa a las necesidades de forma individualizada.

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  Los profesionales identifican como la principal fuente de ruido las conversaciones entre ellos. Se aconseja disponer de sonómetros que midan el ruido de forma continua.

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  Los beneficios del método canguro son numerosos: los niños presentan una mayor estabilidad; duermen más tiempo; se favorecen la lactancia materna y es un excelente método analgésico.

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  Las medidas de analgesia no farmacológica más importantes son: el uso de sacarosa al 20%, la succión no nutritiva, el amamantamiento, el método canguro y la contención del niño.

Introducción

En las últimas décadas, la supervivencia de los niños prematuros ha mejorado gracias, fundamentalmente, al transporte intraútero, los corticoides prenatales, el surfactante y a mejores recursos tecnológicos. Sin embargo, las secuelas motoras, sensoriales o cognitivas como consecuencia de la prematuridad siguen siendo un problema importante. Además, cada vez se describen con mayor frecuencia problemas de comportamiento, aprendizaje y emocionales en los niños que fueron prematuros. No se conoce la causa de estas alteraciones pero se cree que los estímulos ambientales que reciben los prematuros en un periodo sensible de su desarrollo pueden afectar a la organización cerebral. Hasta la fecha no se han descrito nuevas intervenciones tecnológicas o farmacológicas para mejorar el desarrollo de estos niños pero si se han propuesto y evaluado nuevas formas de cuidar durante el ingreso para ofrecerles unos estímulos adecuados al grado de maduración cerebral y un ambiente similar al intraúterino¹.

Cuidados centrados en el desarrollo. Concepto

Los cuidados centrados en el desarrollo (CCD) aplicados a los recién nacidos ingresados en una unidad neonatal son una serie de intervenciones médicas y de enfermería dirigidas a disminuir el estrés y el sufrimiento del niño, a favorecer su desarrollo neurológico y emocional, y a facilitar la integración de los miembros de la familia como cuidadores del niño². Para su aplicación, se han seguido diferentes abordajes: control de los factores ambientales que se sabe que son causa de desorganización del comportamiento de los niños prematuros, por ejemplo la luz y el ruido; por otro lado, se ha prestado atención a los momentos más adecuados para proporcionar los cuidados, a técnicas específicas de apoyo del comportamiento, como la succión no nutritiva, y a todo lo relacionado con la contención motora y la prevención activa del dolor con medidas no farmacológicas. También es tarea prioritaria la integración de los padres como miembros activos del equipo de cuidadores y la implantación rutinaria del cuidado madre/padre canguro. Todas estas intervenciones se pueden integrar en las tareas de una unidad neonatal desde una perspectiva individualizada, como cuidados centrado en el desarrollo individualizados, que es lo que llamamos Neonatal Individualised Developmental Care and Assessment Programme (NIDCAP).

Los CCD se han descrito como una estrategia innovadora con la ventaja de que para su aplicación no se precisa de grandes recursos económicos. Sin embargo, su grado de implantación es muy variable. En España se ha avanzado mucho en los últimos años pero aún quedan aspectos en los que se podría mejorar simplemente con una mejor formación y mayor motivación de los profesionales³.

Justificación

La introducción de los CCD supone un cambio en el modelo de cuidados de la mayoría de las unidades neonatales. Sin duda, supone un esfuerzo considerable desde el punto de vista organizativo. La justificación para iniciar este cambio en las unidades neonatales la podemos encontrar desde diferentes perspectivas que se describen a continuación.

Neurofisiología y epigenética

Los niños prematuros que están ingresados en las unidades de intensivos neonatales tienen un cerebro inmaduro en el que todavía están migrando neuronas a la corteza y se producen miles de sinapsis nuevas cada segundo. El cómo se organicen estás nuevas conexiones dependerá en parte de los estímulos que reciban estos niños durante su ingreso. Los sentidos maduran en el feto con una cronología precisa; el primer sentido en madurar es el del tacto, posteriormente el gusto y el olfato, después el sentido propioceptivo y los últimos en madurar son el oído y la vista. En el año 2004, la Dra. Als⁴ publicó un estudio en el que se mostraba por primera vez el efecto de los CCD, proporcionados desde una perspectiva individualizada, no solo en el desarrollo del niño, sino en la estructura del cerebro evaluada por medio de resonancia magnética. La conclusión de este estudio fue que las experiencias a las que se expone a los niños prematuros de forma precoz, no solo modifican la función del cerebro, sino que también alteran su estructura.

Aunque todavía queda mucho que aprender en el campo de la epigenética⁵, todos los aspectos relacionados con los cambios que pueden ocurrir en la expresión del ADN, dependiendo de las experiencias a las que se expone el individuo de forma precoz, resultan especialmente atractivos. Se ha demostrado en los roedores que el estrés durante la gestación modifica el comportamiento de las madres con las crías, las acarician menos y establecen menos contacto físico con ellas⁶; esto, a su vez, hace que los procesos de metilación y desmetilación en las crías no sean los adecuados y no se realice una buena lectura del ADN. Al final, los mecanismos de respuestas al estrés de las crías quedan alterados para siempre. No está aún bien estudiado en los niños prematuros cómo puede afectar la falta de contacto físico con sus padres y la exposición a estímulos no adecuados en la expresión de sus genes. Si trasladáramos el conocimiento sobre los modelos animales resultaría bastante preocupante. A la vista del conocimiento actual, parece que cada uno de los estímulos que proporcionamos a los niños prematuros durante su ingreso puede modificar la calidad de las conexiones cerebrales o incluso la expresión del ADN, por tanto, parece pertinente prestar atención a la forma en la que se cuida a estos niños para proporcionarles los estímulos que estén más en sintonía con su grado de madurez, que es lo que pretenden los CCD.

Impacto en los resultados obtenidos tras su aplicación

Como ya se ha comentado, los CCD tienen como objetivo favorecer el desarrollo del niño durante su ingreso y, por tanto, su aplicación puede incidir también en el desarrollo del niño a medio y largo plazo. El problema surge cuando los CCD se evalúan de forma conjunta con estudios de similar diseño al que se utiliza para evaluar otras intervenciones unidimensionales. Los CCD, en general, son intervenciones multidimensionales, tanto en los proveedores de la intervención como en los receptores, ya que no solo es el niño quien recibe los cuidados, sino la familia⁷. Por ello, son intervenciones de muy difícil estandarización.

Es más fácil realizar estudios sobre alguno de los elementos aislados que forman parte del de los CCD en general, como, por ejemplo, el cuidado madre canguro (MMC). De la mayoría de las intervenciones aisladas, que constituyen parte de los CCD, hay suficientes trabajos como para poder decir que la calidad de la evidencia es buena y, por tanto, se pueden recomendar con fuerza. Sin embargo, los estudios que han evaluado los CCD de forma global, y en concreto el NIDCAP, han sido complejos en su diseño y en su ejecución. En el año 2012 se publicó un estudio⁸ en el que se mostraba cómo el grado de implantación de los CCD en las unidades italianas se relacionaba directamente con el neurocomportamiento de los niños. En este estudio concluían que los CCD favorecían la adecuada maduración de los niños prematuros y que cuanto mayor es su aplicación mejores resultados se obtenían. Sin embargo, recientemente se publicó una revisión sistemática⁹ que concluyó que no hay evidencia de que el NIDCAP disminuya la morbilidad de los niños durante su ingreso ni de que mejore el desarrollo neurológico a largo plazo, aunque los autores identifican que el NIDCAP se asocia a mejor ganancia de peso, a menor estancia hospitalaria y mejores puntaciones en el desarrollo. Un nuevo metaanálisis¹⁰ publicado apenas unos meses después concluyó que el NIDCAP, frente al cuidado estándar, modifica de forma significativa el índice mental de desarrollo de los niños hasta los 2 años de edad corregida. No va a ser fácil determinar el impacto de los CCD en el desarrollo por la dificultad de diseño de los estudios y por la gran cantidad de intervenciones que se deben incluir.

Lectura rápida

Los cuidados centrados en el desarrollo (CCD) aplicados a los recién nacidos ingresados en una unidad neonatal son una serie de intervenciones médicas y de enfermería dirigidas a disminuir el estrés y el sufrimiento del niño, a favorecer su desarrollo neurológico y emocional, y a facilitar la integración de los miembros de la familia como cuidadores del niño.

La introducción de los CCD supone un cambio en el modelo de cuidados de la mayoría de las unidades neonatales. Sin duda, supone un esfuerzo considerable desde el punto de vista organizativo.

La justificación para iniciar este cambio en las unidades neonatales la podemos encontrar desde diferentes perspectivas: la neurofisiología y la epigenética, los resultados del seguimiento de los niños, el bienestar y la calidez de los cuidados, la satisfacción de los profesionales y los aspectos económicos.

Los CCD los podemos clasificar en 2 grandes grupos; por un lado, están los aspectos que actúan sobre el macroambiente, como la luz y el ruido, y por otro, los del microambiente, como son la implicación de los padres en el cuidado de sus hijos, el cuidado de la posición, el abordaje del dolor y la promoción y el apoyo a la lactancia materna.

El ambiente físico que proporcionan los hospitales es fundamental para el cuidado adecuado del paciente. La Sociedad Española de Neonatología recomienda que el nivel de ruido no supere los 40 dB y que la intensidad luminosa se pueda adecuar entre 10 y 600 luxes.

La implicación de los padres en el cuidado de sus hijos recién nacidos ingresados es uno de los pilares de los CCD. Para ello se precisa que las unidades neonatales estén abiertas a los padres las 24 h del día y, de esta forma, se facilitará la lactancia materna y el cuidado canguro, así como el papel de los padres como cuidadores de sus hijos.

La exposición temprana repetida y prolongada al dolor puede contribuir a alteraciones en el desarrollo cognitivo y de aprendizaje. El tratamiento insuficiente del dolor conlleva un aumento de la morbimortalidad.

A los niños prematuros se les puede ayudar colocándoles dentro de un «nido», con las extremidades flexionadas, semejando un útero materno artificial y favoreciendo el encuentro de las extremidades con la línea media. Además de los beneficios que ha mostrado la lactancia materna para los niños a término y sus madres, la transmisión de factores inmunoprotectores y de crecimiento puede prevenir graves complicaciones relacionadas específicamente con la prematuridad.

A la vista de los beneficios que conlleva la leche de madre para los niños muy prematuros, la implantación de prácticas bien fundamentadas que favorecen la lactancia materna debería ser una prioridad en las unidades neonatales.

Bienestar y apoyo a la familia

Hablar en voz baja cerca de los enfermos es algo que se ha perdido con la llegada de la tecnificación de las UVIS, donde las máquinas y sus alarmas abrieron la veda para que se instauraran las voces altas donde, naturalmente, debía haber susurros. El control de la luz, la evitación de los ambientes excesivamente luminosos, más aun cuando el sentido de la vista está pobremente desarrollado en los niños prematuros, no es más que lo que todos deseamos cuando nos sentimos enfermos. El estar cerca de quien nos quiere cuando estamos mal, el que como madre o padre podamos estar al lado de nuestro hijo, cuidándole, ayudándole a superar todos los problemas, es un sentimiento casi universal. Si nos acercamos más a lo que específicamente introduce el NIDCAP, que es la observación del niño para entender lo que le molesta, lo que le consuela, lo que tolera, lo que le desestabiliza, cómo va progresando, cómo va modificando sus respuestas, no parece muy diferente de lo que supone escuchar a cualquier adulto enfermo o a cualquier niño mayor que sepa expresar sus sentimientos⁷. Los CCD no buscan otra cosa, buscan proporcionar bienestar, bienestar para el niño, bienestar para la madre, para el padre, para los hermanos y para los propios profesionales que se sienten más capaces y más satisfechos trabajando desde esta perspectiva¹¹.

Quizás los metanálisis, las revisiones sistemáticas, los ensayos clínicos no puedan ser el instrumento de medida de todo, quizás haya otra dimensión de nuestro trabajo que debamos evaluar de otra forma, simplemente en satisfacción de quien recibe el cuidado⁷.

Satisfacción de los profesionales

Varios estudios han valorado el nivel de satisfacción de los profesionales tras la implantación de los CCD/NIDCAP en su unidad. En todos los estudios, los profesionales se sienten satisfechos y perciben la implantación del NIDCAP como algo positivo tanto para los niños, como para los padres y para ellos mismos. Los profesionales se sienten más competentes y con más recursos para ayudar al niño en su desarrollo y para apoyar a la familia¹¹. La implantación del NIDCAP en una unida neonatal requiere una serie de condiciones, formación y cambio en las actitudes. La falta de coordinación entre los diferentes profesionales se considera, con frecuencia, uno de los principales obstáculos¹².

Costes económicos

Tanto el cuidado canguro como el cuidado NIDCAP de forma global se han identificado como actividades que acortan la estancia de los recién nacidos prematuros con peso menor de 1.500 g y menor de 32 semanas de edad gestacional (EG)¹³. Por otro lado, dentro de los CCD se engloba todo el apoyo y la promoción de la lactancia materna. La leche de madre en los niños prematuros previene la enterocolitis necrosante y, por ello, además de sus innumerables ventajas, supone una disminución del coste de la atención de los niños prematuros ingresados en las unidades neonatales.

Intervenciones incluidas dentro de los cuidados centrados en el desarrollo

Los CCD los podemos clasificar en 2 grandes grupos; por un lado, están los aspectos que actúan sobre el macroambiente, como la luz y el ruido, y por otro, los del microambiente, como son la implicación de los padres en el cuidado de sus hijos, el cuidado de la posición, el abordaje del dolor y la promoción y el apoyo a la lactancia materna. A continuación, se van a ir revisando uno a uno todos estos aspectos.

Control de la luz y ruido

El ambiente físico que proporcionan los hospitales es fundamental para el cuidado adecuado del paciente. La Sociedad Española de Neonatología recomienda que el nivel de ruido no supere los 40 dB y que la intensidad luminosa se pueda adecuar entre 10 y 600 luxes¹⁴.

Como ya se ha comentado, el sentido de la vista es el último sentido en madurar y, por tanto, los recién nacidos prematuros son especialmente sensibles a los estímulos luminosos, ya que no están preparados para responder a ellos. Sin embargo, las unidades neonatales se han diseñado, hasta hace muy poco, para satisfacer las necesidades de los profesionales y, por tanto, con una alta intensidad luminosa. Las unidades neonatales deben adaptarse a las capacidades de los niños prematuros y esto se debe compatibilizar con lugares con luminosidad intensa para preparar medicación o para realizar procedimientos.

En muchas unidades neonatales se trabaja casi en penumbra y únicamente se utilizan niveles altos de intensidad luminosa para procedimientos y situaciones concretas, aunque hay que disponer de áreas bien iluminadas para el descanso de los profesionales y también para los padres, que pasan muchas horas en las unidades. Habitualmente, las incubadoras están cubiertas con mantas. Cuando al niño haya que realizarle un procedimiento, se le protegerán los ojos para que no queden expuestos a la luz intensa. Si el niño sale a canguro, se intentará que el ambiente esté en penumbra porque eso le facilitará la apertura de los ojos y el contacto visual con su madre o padre. Es muy aconsejable que las unidades dispongan de luces regulables para cada incubadora o cuna porque eso permite adaptar la intensidad luminosa a las necesidades de cada momento de forma individualizada^14,15.

El feto intraútero recibe los sonidos atenuados entre 20–50 dB menos por el medio líquido en que se encuentra. Al nacer, los prematuros quedan expuestos a ruidos de baja y alta frecuencia sin la atenuación del cuerpo de su madre. Se describe gran vulnerabilidad fetal con el excesivo ruido y el riesgo de pérdidas de audición. Los niveles de ruido en las UCIN han sido hasta hace poco tiempo excesivos y caóticos, en el ambiente y en la incubadora y, sin duda, generan estrés y desestabilizan a los niños extremadamente graves¹⁶. Para el control del ruido en las unidades neonatales, el diseño arquitectónico y los materiales de recubrimiento son esenciales.

El ruido de los equipos deberá minimizarse, idealmente por debajo de 40 dBA. El nivel de ruido de fondo total en cuidados intensivos debe mantenerse por debajo de 55 dBA. La identificación de las fuentes de ruidos es importante para establecer medidas de protección y nos permite disminuirlas o eliminarlas, ya que cualquier evento fuera de la incubadora produce un incremento notable del ruido (conversaciones del personal, apoyar objetos, golpear sobre incubadoras, abrir y cerrar sus portezuelas, radios, teléfonos, impresoras, etc.). Todas estas medidas referidas anteriormente son importantes pero los profesionales identifican como la principal fuente de ruido las conversaciones entre ellos. Modificar el tono de voz y el hábito de hablar cerca de los pacientes suponen un reto. Se aconseja disponer de sonómetros que midan el ruido de forma continua para hacer conscientes a los profesionales del nivel de ruido de fondo^14,17.

Papel de los padres en las unidades neonatales. Cuidado canguro

La implicación de los padres en el cuidado de sus hijos recién nacidos ingresados es uno de los pilares de los CCD. Para ello se precisa que las unidades neonatales estén abiertas a los padres las 24 h del día y de esta forma se facilitarán la lactancia materna y el cuidado canguro, así como el papel de los padres como cuidadores de sus hijos. La implicación de los padres en el cuidado de su hijo acorta la estancia en el hospital y es importante para la relación de los padres con su hijo. Las políticas de puertas abiertas y la actitud de apoyo de los profesionales en las unidades neonatales son fundamentales para ayudar a los padres a sobrellevar el sufrimiento y los sentimientos de alienación que tienen después del nacimiento de su hijo prematuro. A pesar de todo ello, los estudios que se han realizado recientemente en Europa muestran cómo la entrada libre de los padres no es todavía una práctica uniformemente aceptada¹⁸. Los padres pueden estar con sus hijos sin restricciones en el 90% de las unidades nórdicas. Sin embargo, solo el 30% de las unidades españolas e italianas permitían el acceso libre de los padres. En una encuesta realizada en España en el año 2012 parece que en el 80% de las unidades neonatales de mayor complejidad se permite ya la entrada libre de los padres¹⁹.

El método de MMC se define como el contacto piel a piel entre una madre o padre y su recién nacido. En la definición más amplia del MMC, se incluye que el niño esté con lactancia materna exclusiva o casi exclusiva y que se intente el alta temprana del hospital. Se trata de un método eficaz y fácil de aplicar, que fomenta la salud y el bienestar tanto del recién nacido como de la madre^20,21. El MMC nació en Colombia pero actualmente no solo es una alternativa para el cuidado en los países en vías de desarrollo, sino que, por sus innumerables ventajas, ha sido adoptado en países desarrollados como un complemento al cuidado en incubadora. Los beneficios del MMC son muy numerosos: los niños durante el MMC presentan una mayor estabilidad de las constantes vitales²²; duermen más tiempo y con patrones más organizados²³; se favorece la lactancia materna^21,24 y además el MMC es un excelente método analgésico²⁵. Finalmente, los padres que hacen MMC durante el ingreso muestran menos ansiedad y desarrollan mayor confianza en el cuidado de sus hijos²⁶. España sigue siendo uno de los países que más restricciones pone al MMC²⁷.

Prevención del dolor

Se denomina analgesia no farmacológica a una serie de medidas profilácticas y complementarias que tienen como objeto la reducción del dolor y que no conllevan la administración de medicación. Hoy en día, existen numerosas pruebas que demuestran que los neonatos son capaces de sentir el dolor²⁸. La exposición temprana repetida y prolongada al dolor puede contribuir a alteraciones en el desarrollo cognitivo, del aprendizaje y el crecimiento^29,30. El tratamiento insuficiente del dolor conlleva un aumento de la morbimortalidad. A pesar de todo lo comentado anteriormente, todavía el manejo del dolor en los recién nacidos está muy lejos de ser óptimo²⁸. La prevención y el tratamiento del dolor deberían considerarse como un derecho humano esencial de los recién nacidos, independientemente de sus consecuencias a corto o largo plazo. El mecanismo de acción de las medidas de analgesia no farmacológica es variado, unas producen liberación de endorfinas endógenas y otras activan ciertos sistemas de neuropéptidos que tienen como efecto final una acción potenciadora de los opioides. Por último, otras medidas tienen como objeto «distraer» el dolor. Para obtener la máxima eficacia, tanto de las medidas farmacológicas como de las no farmacológicas, se requiere una adecuación del ambiente que debería ser silencioso y con una intensidad lumínica baja. El que se designe una persona responsable de la analgesia del niño durante el procedimiento mejorará la eficacia de las medidas. Las medidas no farmacológicas se pueden utilizar para el control del dolor de intensidad baja-media y para complementar a las medidas farmacológicas en el control de dolor intenso. Las medidas no farmacológica más importantes son: el uso de sacarosa al 20%³¹, la succión no nutritiva³², el amamantamiento durante el procedimiento³³, el MMC²⁵ y la contención del niño manteniéndole en posición de flexión y con los miembros próximos al tronco y hacia la línea media³⁴.

Cuidado de la posición y manipulaciones

Este aspecto tiene que ver con un conjunto de medidas que deben estar siempre presentes durante la realización de cualquier cuidado y/o procedimiento tanto médico como de enfermería. Estos cuidados en relación con la posición y manipulación del recién nacido tienen en cuenta en todo momento la capacidad de percepción y los aspectos emocionales del niño. Uno de los elementos ambientales más importantes al que se enfrenta el recién nacido prematuro es la fuerza de la gravedad. Los prematuros no pasan por la fase de flexión máxima de que se alcanza al final de la gestación y, por tanto, espontáneamente tienden a la posición de extensión. En estos niños, una medida muy importante es la contención del cuerpo. De esta forma, se les incrementa la sensación de seguridad, proporcionando quietud y autocontrol. A estos niños se les puede ayudar colocándoles dentro de un «nido », con las extremidades flexionadas dentro de este, semejando un útero materno artificial, y favoreciendo el encuentro con la línea media. El sistema musculoesquelético de los neonatos tiene una alta plasticidad, por lo que los recién nacidos se adaptan fácilmente a las posiciones en las que se les coloca durante su ingreso³⁵. Los profesionales que les atienden tienen la oportunidad de ayudar a mantener la postura, a la alineación corporal y al movimiento del neonato a través del posicionamiento. Los recién nacidos prematuros precisan de múltiples manipulaciones a lo largo del día, los profesionales tienen que organizarse para que estas se distribuyan de la forma más adecuada para respetar el descanso del niño. Lo ideal es agrupar las manipulaciones y realizarlas en los momentos de vigilia, pero siempre valorando si el niño precisa un descanso porque muchas veces no soporta adecuadamente todos los cuidados que hay que realizarle y hay que dejarle que se recupere.

Promoción y apoyo a la lactancia materna

La leche de madre es el alimento idóneo para los niños prematuros; a pesar de ello, la tasa de lactancia materna en este grupo de niños especialmente vulnerable es más baja que en la población general. Está ampliamente demostrado que las prácticas de las unidades neonatales influyen de forma determinante en la frecuencia de inicio de la lactancia y en su duración³⁶. Para las madres de niños prematuros ingresados, la experiencia de la lactancia puede ser muy dura y no responder a las expectativas que se tenían previamente. Las estrategias para iniciar la extracción de leche de forma precoz tras el parto, la extracción de leche más de 5 veces al día y el MMC facilitan que la lactancia materna se mantenga^24,37. Los 10 pasos para una lactancia exitosa de la iniciativa hospitales amigos de los niños se han adaptado para las madres de los niños prematuros³⁸. Además de los beneficios que ha mostrado la lactancia materna para los niños a término y sus madres, la transmisión de factores inmunoprotectores y de crecimiento puede prevenir graves complicaciones relacionadas específicamente con la prematuridad. En los niños prematuros está claramente demostrada la disminución del riesgo de enterocolitis necrosante^39,40. Con respecto a la influencia de la leche materna en el desarrollo neurológico de los niños prematuros, existen múltiples trabajos y la mayoría de ellos muestran un efecto positivo de la alimentación con leche humana y el desarrollo a corto y medio plazo de los niños⁴¹. Muchas de las complicaciones que aparecen en relación con la prematuridad están relacionadas con el estrés oxidativo que presentan los niños nacidos prematuramente. Recientemente, se ha mostrado cómo la leche humana podría tener un papel parcialmente protector del daño oxidativo^42,43. Por otro lado, el amamantamiento proporciona contacto físico e interacción. Ambos factores son esenciales para el desarrollo del vínculo⁴⁴. A la vista de los beneficios que conlleva la leche de madre para los niños muy prematuros, la implantación de prácticas bien fundamentadas que favorecen la lactancia materna debería ser una prioridad en las unidades neonatales.

Conflicto de intereses

La autora declara no tener ningún conflicto de intereses.