La profesión del farmacéutico ha evolucionado de forma importante en las últimas décadas, debido a los cambios globales producidos en el mundo sanitario, desde su papel tradicional de elaboración y gestión de medicamentos hasta la actualidad, en que la profesión se dirige hacia el desarrollo de un nuevo enfoque del ejercicio profesional, la atención farmacéutica, definida como la participación activa del farmacéutico en la asistencia al paciente, colaborando con el médico y otros profesionales sanitarios a fin de conseguir resultados que mejoren su calidad de vida1. Asumir nuestra actividad asistencial requiere rentabilizar al máximo los recursos empleados en la gestión del medicamento. Para ello, muchos servicios de farmacia están implantando nuevas tecnologías que optimizan, en la medida de lo posible, las actividades de gestión, mejoran la calidad de los procesos y liberan recursos humanos para el desarrollo de actividades clínicas. La implantación de estas nuevas tecnologías es costosa, y es necesario disponer de datos objetivos que convenzan a nuestros gestores de la conveniencia de su utilización, entre ellos, el aporte que pueden suponer a la calidad del proceso de utilización de medicamentos con la reducción del riesgo de aparición de errores de medicación dentro del proceso.
Puntos clave
Diversos estudios dan idea de la importancia del buen uso de los medicamentos. Entre ellos, destaca el realizado en el Harvard Medical Practice Study2, que analiza los daños más habituales derivados de la asistencia médica. Las complicaciones derivadas de los medicamentos fueron el episodio más frecuente (19%), seguidas de las infecciones de herida quirúrgica (14%) y de las complicaciones técnicas (13%). Así, conviene centrar nuestra atención en la reducción de los problemas relacionados con los medicamentos.
La complejidad del proceso de utilización de los medicamentos es tal que los errores asociados a su empleo pueden aparecer en uno, varios o incluso todos los pasos intermedios, que abarcan desde la prescripción médica hasta la administración del fármaco al paciente.
Aunque la aparición de errores de medicación en adultos ha sido objeto de numerosos estudios, no sucede lo mismo en la población pediátrica. Algunos de estos estudios señalan que se producen en torno a 5,2-5,7 errores por cada 100 líneas de prescripción3,4. Las frecuencias de aparición de errores de medicación en las diferentes etapas del proceso se encuentran en torno al 54% en la prescripción médica, al 32% en la transcripción de dicha orden, al 0,2% en la dispensación, al 12% en la administración, al 1,3% en el seguimiento y, finalmente, un grupo miscelánea del 1%4.
En muchos hospitales de Estados Unidos, donde el modelo del farmacéutico clínico está mucho más desarrollado que en España, esta figura, con una especialización en pediatría, intercepta muchos de los errores que ocurren en el proceso de utilización de los medicamentos5. Sin embargo, una parte de estos errores no se detecta, y puede suponer un riesgo innecesario para los pacientes. Para solucionarlo, idealmente el sistema sanitario debe implantar sistemas que garanticen una seguridad adicional en el uso de los fármacos (prescripción electrónica, administración con códigos de barras, sistemas automatizados de dispensación)6. Algunos autores han defendido el desarrollo de los sistemas de prescripción electrónica y su implantación como uno de los puntos clave para aumentar la seguridad en la utilización de medicamentos en la población pediátrica7-10. Esto es particularmente útil cuando la prescripción médica se integra con la historia clínica electrónica desde un punto de vista global (laboratorio, radiología, etc.) y/o con sistemas de información de medicamentos o de ayudas a la decisión clínica (prescripción electrónica asistida)11.
Con la introducción de ayudas sencillas, como la de seleccionar por defecto los datos habituales de dosis, frecuencia y vía de administración, se puede mejorar de forma importante la calidad de la prescripción. incluso en los fármacos y las situaciones en los que se requiere cierta información adicional, como en el caso de fármacos no incluidos en la guía farmacoterapéutica del hospital, medicamentos extranjeros o bien medicamentos utilizados para indicaciones no aprobadas (uso compasivo), cabe la posibilidad de incorporar en la aplicación de prescripción electrónica los documentos necesarios para su tramitación, y así eliminar la necesidad de recurrir a los impresos manuales tradicionales. Otras ayudas son el chequeo de alergias, la detección de interacciones medicamentosas, el cálculo de dosis por kilogramo de peso o la superficie corporal, así como la integración de la prescripción con valores de laboratorio, datos estos últimos que, aunque implican mayores recursos en su implementación, son muy útiles para mejorar la eficacia y la seguridad global del proceso de prescripción-dispensación. Algunas de estas ayudas a la prescripción surgen como una propiedad del sistema, que, tal como recomiendan las guías para la prevención de errores de medicación en pediatría, en lo concerniente a los sistemas de prescripción electrónica, dan información no solicitada en forma de aviso12 cuando, una vez se introducen los datos del paciente y del fármaco, los detalles relativos a la prescripción del medicamento se salen fuera de las indicaciones previamente marcadas por las ayudas. Tal es el caso de las dosis máximas pediátricas de los medicamentos de riesgo alto.
Hay pocos estudios que analicen el impacto de la implantación de la figura del farmacéutico clínico unido a estos sistemas de prescripción electrónica, con ayudas de información y decisión clínica. De entre ellos destaca el realizado en el Cedars-Sinai Medical Center4. En él se vio que la implantación del sistema de prescripción electrónica produjo un incremento en la intercepción, tanto de errores potencialmente dañinos de prescripción (de un 78 pasó a un 93%) y de transcripción (de un 24 pasó a un 64%).
De entre las ayudas a la prescripción que se pueden configurar en los programas de prescripción electrónica, hemos seleccionado la información y el aviso de las dosis máximas de los fármacos de riesgo alto, es decir, de los que, si se utilizan incorrectamente, presentan una gran probabilidad de causar daños graves o incluso mortales a los pacientes13. El institute for safe Medication Practices recientemente hizo una relación de estos medicamentos14, tal como aparece en la tabla 1.
Listado de los medicamentos de alto riesgo
| Grupos terapéuticos |
| Agonistas adrenérgicos i.v. (p. ej., adrenalina) |
| Anestésicos generales inhalados e i.v. (p. ej., propofol) |
| Agentes inotrópicos (p. ej., digoxina) |
| Agentes de constraste i.v. |
| Antagonistas adrenérgicos i.v. (p. ej., propranolol) |
| Antidiabéticos orales |
| Bloqueadores neuromusculares |
| Citostáticos, parenterales y orales |
| Especialidades en liposomas (p. ej., anfotericina) |
| Inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa |
| Medicamentos por vía epidural o intratecal |
| Opioides, i.v. y orales (todas las presentaciones) |
| Sedantes i.v. (p. ej., midazolam) |
| Sedantes orales para niños (p. ej., hidrato de cloral) |
| Soluciones cardiopléjicas |
| Soluciones de glucosa hipertónica (≥ 20%) |
| Soluciones para diálisis |
| Soluciones para nutrición parenteral |
| Trombolíticos/fibrinolíticos |
| Medicamentos específicos |
| Acenocumarol/warfarina |
| Amiodarona |
| Cloruro potásico i.v. (solución concentrada) |
| Fosfato potásico i.v. |
| Heparinas de bajo peso molecular |
| Heparina no fraccionada |
| Insulina |
| Lidocaína |
| Metotrexato oral (uso no oncológico) |
| Nesiritida |
| Nitroprusiato sódico i.v. |
| Solución de cloruro sódico hipertónico (≥ 0,9%) |
Reproducida con autorización del Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos. Disponible en:http://www.ismp.org/Tools/highalertmedications.pdf i.v.: intravenoso.
Para la recopilación de la información, se llevó a cabo una revisión bibliográfica de la evidencia científica que mostraba las dosis máximas pediátricas actualizadas de los fármacos de riesgo alto. Para ello, se consultaron tanto fuentes secundarias, es decir, las bases de datos, que permiten tener acceso a las fuentes primarias, como las fuentes terciarias, que contienen información evaluada, recopilada y contrastada de la información primaria así como de otras obras de consulta y bibliografía gris15–26. De ellas, las bases de datos son fundamentales, pues son producto del análisis de las fuentes primarias sometidas a algún tratamiento para hacerlas más accesibles.
El hecho de que se señalen las dosificaciones pediátricas máximas de estos fármacos no implica que todos ellos estén legalmente autorizados para su utilización en pediatría; es decir, que algunos de estos fármacos, aunque incorporados a la práctica diaria, se deben emplear bajo el epígrafe de uso compasivo, es decir, en indicaciones o condiciones de uso no reflejadas en la ficha técnica del medicamento. En la tabla 2 se detallan los resultados de la revisión de las dosis máximas.
Dosificaciones máximas de medicamentos de alto riesgo
| Fármaco | Dosis máxima pediátrica |
|---|---|
| Acenocumarol | No descrita. Inicial 0,7-2mg/día (en función del INR) |
| Amikacina | 1,5g/día individualizando dosis e intervalos en función de las concentraciones séricas |
| Amiodarona | 15mg/kg/día hasta un máximo de 300mg/día (se han descrito utilizaciones de 1,2g/día) |
| Anfotericina liposomal | 7,5-13mg/kg |
| Atenolol | i.v. como en adultos: 5–10mg/dosis; p.o.: 2mg/kg/día hasta un máximo de 100mg/día |
| Bemiparina | No descrita |
| Buprenorfina | Dosis (6 meses-12 años) = 40mg/kg/día Dosis (> 12 años) = 1,2g/día Dosis (13–18 años) = 2,4g/día |
| Calcio, cloruro | 1g/dosis (equivale a 14mEq/dosis de Ca elemento) |
| Calcio, gluconato | 1g/dosis en neonatos (equivale a 4,6mEq/dosis de Ca elemento) y 2–3g/dosis en niños (equivale a 9,2mEq de Ca elemento) |
| Carbamazepina | Dosis (< 6 años) = 35mg/kg/día Dosis ( 6–12 años) = 1g/día Dosis (12–15 años) = 1,2g/día |
| Clonazepam | 0,2mg/kg/día hasta un máximo, en niños a partir de 10 años, de 20mg/día |
| Dextropropoxifeno | 3mg/kg/día |
| Digoxina | Dosis total de digitalización: 1mg. Dosis máxima de mantenimiento 10 |ig/kg/día o 0,25mg/día |
| Dihidrocodeína | No establecida |
| Dobutamina | 15, 20 o 40μg/kg/min (neonatal hasta 25μg/kg/min) |
| Dopamina | 50μg/kg/min (aunque se han llegado a utilizar dosis de 75μg/kg/min); en neonatos 20μg/kg/min (aunque se han llegado a usar dosis de 125μg/kg/min) |
| Enoxaparina | No descrita |
| Etosuximida | 1,5g/día |
| Fenitoína | 20mg/kg/día hasta un máximo de 1g/día (en neonatos se han llegado a emplear dosis de 25mg/kg/día). Individualizar dosis en función de las concentraciones séricas totales de fenitoína, o bien de fenitoína libre |
| Fenobarbital | 300mg/dosis o 1g/día |
| Fentanilo | 20 μg/kg/h en pacientes en ECMO |
| Fentanilo transdérmico | No descrito |
| Fentanilo transmucosa | No descrito, salvo hasta lograr efecto deseado |
| Gabapentina | 60mg/kg/día hasta un máximo de 3,6g/día |
| Gentamicina | 300mg/día |
| Glibenclamida | Como adulto: 20mg/día |
| Glicazida | No descrita |
| Glimepirida | No descrita |
| Glipizida | 40mg/día en formulación de liberación inmediata y 20mg en formulación de liberación retardada |
| Heparina no fraccionada | 35 U/kg/h, dosis individualizada siempre en función del APTT |
| Insulina regular | 0,05-0,1 U/kg/h, dosis máxima empleada 0,2 U/kg/h |
| Isoprenalina | 1-2μg/kg/min (aunque se han llegado a emplear dosis de hasta 5μg/kg/min) |
| Labetalol | p.o.: 40mg/kg/día hasta un máximo de 2.400mg/día (como adulto); i.v.: 1mg/kg/dosis hasta un máximo de 20mg/dosis, o bien 3mg/kg/h |
| Lamotrigina | 300-400mg/día |
| Lepirudina | 0,15mg/kg/h |
| Levetiracetam | 60mg/kg/día hasta un máximo de 3g/día |
| Levosimendan | No descrita |
| Litio | 60mg/kg/día hasta un máximo de 2,4-3g/día |
| Metformina | Dosis (10–17 años): 2g/día Dosis (> 17 años): 2,5g/día |
| Midazolam | p.o.: 20mg /dosis; i.v.: 0,6mg/kg hasta un máximo de 15mg/dosis (nunca suelen ser necesarias dosis > 5mg) |
| Morfina | 0,1-0,2mg/kg, hasta un máximo de 15mg/dosis. En infusión continua se han llegado a emplear dosis de 2,6mg/kg/h |
| Nitroprusiato sódico | 8-12μg/kg/min (neonatal hasta 6μg/kg/min) |
| Noradrenalina | 1-2μg/kg/min |
| Oxcarbazepina | Máxima inicial 600mg, seguido de un máximo de 60mg/kg/día hasta un máximo de 2,1g/día |
| Petidina | 2mg/kg, hasta un máximo de 100mg/dosis o 1,5mg/kg/h |
| Potasio, cloruro | 3mEq/kg/día o 40mEq/m2/día (ritmo máximo de 40mEq/h). En caso de hipopotasemia, las concentraciones máximas por vía central de 200mEq/l y por vía periférica de 40mEq/l |
| Potasio, fosfato | 2mEq/kg/día (neonatal 3mEq/kg/día) |
| Primidona | Dosis (< 9 años) = 1g/día Dosis (< 9 años) = 1,5-2g/día |
| Propranolol | Neonatos: p.o.: 5mg/kg/día; i.v.: 0,15mg/kg/dosis; lactantes y niños: p.o.: 16mg/kg/día hasta un máximo de 60mg/día; i.v.: 0,2mg/kg/dosis hasta un máximo de 1mg/dosis para lactantes y 2–3mg/dosis para niños |
| Repaglinida | Como adulto: 16mg/día |
| Rosiglitazona | No descrita |
| Magnesio, sulfato | 2g en 2min y 5g en más de 3h |
| Sodio, cloruro hipertónico | 100-150mEq/día |
| Teofilina | 900mg/día |
| Tiagabina | 32mg/día |
| Tobramicina | Individualizada según concentraciones séricas |
| Topiramato | Como antiepiléptico, en tratamiento adyuvante, máx. 1.600mg/día; en monoterapia: 400mg; como profilaxis migraña: 200mg |
| Tramadol | 100mg/dosis hasta un máximo de 400mg/día |
| Ácido valproico | 150mg/kg/día con un máximo de 500mg/dosis |
| Vancomicina | 60mg/kg/día hasta un máximo de 2-4/día, como en adultos |
| Vigabatrina | 150mg/kg/día hasta un máximo de 3g/día |
| Warfarina | 10mg (en función del INR) |
APTT: tiempo parcial de tromboplastina activada; Ca: calcio elemental; ECMO: oxigenación por membrana extracorpórea; INR: ratio internacional normalizado; i.v.: intravenoso; p.o.: por vía oral; mEq: miliequivalente; U: unidad.
