Cuando hablamos de evaluación neuropsicológica infantil nos encontramos necesariamente ante una primera dificultad ineludible: las peculiaridades de la alteración de los sistemas funcionales del cerebro cuando se está formando1. Pese a las diferencias existentes entre el cerebro en desarrollo y el cerebro adulto, no se reconoció la neuropsicología del desarrollo como una disciplina autónoma hasta la década de los años setenta del siglo pasado2-6. Hasta entonces, se extrapolaban los datos obtenidos en la investigación con adultos, a las lesiones y traumatismos de los niños, lo cual era un error (tabla 1).
Aspectos diferenciales en neuropsicología del desarrollo y del adulto
| Adultos | Niños |
|---|---|
| Surge a partir del estudio de lesiones cerebrales graves, con concepción localizacionista | Surge partir de la observación de las consecuencias derivadas de lesiones cerebrales de menor gravedad, de tipo disfuncionales |
| El cerebro adulto tiene más consolidada su estructura y sus conexiones | El cerebro del niño se encuentra en un proceso de desarrollo expansivo muy fluido |
| Menor plasticidad que hace que el pronóstico sea más desfavorables | En términos generales, el pronóstico que ofrece la lesión cerebral infantil es mejor que en el adulto debido a su mayor plasticidad |
| El grado premórbido del adulto con daño cerebral generalmente nos informa mejor de cuál será su evolución | En el niño es mucho más difícil establecer un pronóstico fiable sobre las consecuencias que podrá tener en él una lesión cerebral |
| En el adulto las consecuencias del daño en el sistema nervioso suelen tener efectos más locales | Las lesiones cerebrales producidas en la infancia suelen tener efectos más difusos porque el cerebro tiene un funcionamiento más global |
| El daño cerebral sobrevenido en un adulto solamente producirá daño o pérdida de las capacidades adquiridas previamente | El daño cerebral grave producido durante los primeros 12 meses de vida puede tener efectos devastadores e irreversibles sobre las funciones cognitivas, perceptivas o motoras, ya que en estos casos no actúan mecanismos de plasticidad compensatoria |
Puntos clave
Hoy día, gracias a los esfuerzos de diversas instituciones públicas y privadas, contamos con herramientas eficaces para la evaluación neuropsicológica en niños, que cumplen criterios de fiabilidad y validez adecuados.
En el presente artículo, intentaremos acercarnos a la evaluación neuropsicológica, conociendo sus objetivos, sus principales ámbitos de actuación, y las ventajas y las limitaciones de las baterías neuropsicológicas utilizadas.
Los pediatras son un referente en la promoción y la prevención de la salud en la infancia. Por ello, la sensibilización sobre la importancia de valorar hitos evolutivos en las consultas de pediatría puede conseguir detectar desviaciones mucho antes de lo que ahora se está haciendo.
En ocasiones, el problema surge en determinar si el niño tiene un desarrollo más lento, pero normal, o debe derivarse al servicio de neuropsicología. Quizás en estos casos debemos tener en cuenta que es menos perjudicial derivar a un niño que no tiene retraso, que retrasar el diagnóstico temprano al pensar que el niño evolucionará normalmente.
Menores a los que va dirigida la valoraciónLa evaluación neuropsicológica tiene como principal objetivo la identificación de las áreas cognitivas alteradas, tanto en niños sanos, como en los que presentan inmadurez o que han tenido algún tipo de daño o disfunción cerebral durante la etapa prenatal, perinatal o posnatal6.
Generalmente, los niños remitidos a evaluación neuropsicológica tienen algún daño cerebral o disfunción neurológica sospechada3,6, como es el caso de los niños de riesgo biológico alto, los accidentes cerebrovasculares, las endocrinopatías y las cromosomopatías.
Se sabe que los niños de riesgo biológico son una población vulnerable a presentar alteraciones neuropsicológicas, por lo que precisan un seguimiento especial. En los últimos años, ha aumentado el número de niños de riesgo debido a un aumento de la supervivencia, lo que hace que el número total de niños con secuelas sea mayor7,8.
En los casos en los que se observe una alteración neurológica a través de pruebas de neuroimagen, como por ejemplo los traumatismos craneoencefálicos (TCE), la leucomalacia periventricular, la epilepsia, enfermedades desmielinizantes o la hidrocefalia, también es conveniente obtener un perfil cognitivo preciso para orientar la intervención.
Algunas alteraciones metabólicas, como el hipotiroidismo, la diabetes mellitus o la fenilcetonuria, producen afecciones neuropsicológicas, por lo que es beneficioso conocer las áreas de dificultad.
En mayor o menor medida, las cromosomopatías también suelen implicar afectación de las funciones cognitivas superiores, por lo que la valoración es un buen instrumento para determinar los déficits.
Además de los casos en los que se observa alteración anatomofisiológica, es conveniente evaluar a niños con problemas de aprendizaje, déficits de atención, problemas en la función ejecutiva o dificultades visoperceptivas.
Baterías neuropsicológicas y testsA través de la valoración, se hacen inferencias sobre el funcionamiento cerebral. La información se obtiene de diversas fuentes, entre las cuales la principal herramienta es el uso de baterías neuropsicológicas apropiadas4.
A continuación, se exponen las ventajas y los inconvenientes de este tipo de pruebas.
Los tests tienen la ventaja de ofrecer un perfil neuropsicológico, ya que detectan los puntos débiles y fuertes de cada niño. Además, es una técnica no invasiva, por lo que puede repetirse las veces que se precise para ver la evolución del paciente.
Otra ventaja es que son flexibles, y pueden adaptarse a lo que deseamos valorar, como por ejemplo hacer una evaluación exclusivamente de la memoria auditiva. También nos permite valorar aspectos no cognitivos, como son los conductuales, contextuales, emocionales, familiares y sociales, lo que favorece un diagnóstico más preciso.
Pese a las ventajas, no podemos obviar las limitaciones que presentan. Se ha discutido mucho sobre si realmente valoran lo que buscan, y con frecuencia se encuentran escalas que valoran otra aptitud diferente a la que pretenden, por ejemplo, pruebas de comprensión lectora que evalúan memoria.
Otra limitación está asociada a la validez ecológica. Cuando un paciente se somete a una resonancia magnética, el grado de ansiedad no va a influir en la anatomía de su cerebro. Pero si un niño tiene ansiedad de evaluación y le presentamos el test de Stroop, su velocidad de proceso se verá sesgada. En otros casos, la propia enfermedad puede interferir una valoración aptitudinal correcta.
También es importante tener en cuenta la baremación de las pruebas. En niños más pequeños, los baremos van cambiando en función de los meses, lo que facilita una interpretación correcta, pero a partir de los 6 años de edad la mayoría de las pruebas se bareman por años naturales, lo que conlleva un margen de error mayor.
El nivel cultural y educacional del niño influye en los resultados obtenidos, y esto se ha considerado un sesgo durante muchos años, pero no lo es, porque se sabe que el grado de estimulación, tanto en niños, como en adultos, mejora el rendimiento cognitivo.
Áreas fundamentales en la exploración neuropsicológicaUna vez derivado el niño a su consulta, el trabajo del neuropsicólogo consiste en determinar su grado de desarrollo para detectar de forma más exhaustiva las áreas de dificultad. Durante los primeros años (0-4), todas las funciones neuropsicológicas se encuentran integradas en escalas de desarrollo (Bayley, Battelle, etc.), que integran apartados de motricidad, sensopercepción, cognición, comunicación y escalas de comportamiento.
A partir de los 4 años de edad, hay escalas globales que sirven a modo de cribado, pero es conveniente aplicar una batería más amplia de pruebas, y valorar de forma más concreta algunas aptitudes.
Hay muchos tests y baterías para la evaluación neuropsicológica de lactantes, niños y adolescentes. Algunos ofrecen datos globales, como las pruebas de inteligencia, y otros valoran habilidades más específicas, como la función ejecutiva, la memoria o la atención9. En la tabla 2 se exponen algunas de las baterías y escalas más utilizadas en la evaluación neuropsicológica infantil en España, y en la tabla 3 se detallan las características de una de las pruebas de evaluación más utilizadas.
Pruebas neuropsicológicas baremadas en población española
| Test | Edades de aplicación | Área valorada | Componentes |
|---|---|---|---|
| Escalas Bayley de desarrollo infantil (BSDI III) | 0-30 meses | Desarrollo global | Escala mental cognitiva Escala motora Escala de conducta |
| Inventario de desarrollo (BATTELLE) | 0-8 años | Desarrollo global | Escala personal-social Escala adaptativa Motricidad gruesa Motricidad fina Comunicación expresiva Comunicación receptiva Escala cognitiva |
| Inventario de desarrollo comunicativo (MACARTHUR) | 8-30 meses | Lenguaje | Gestos prelingüísticos Vocalizaciones prelingüísticas Vocabulario Gramática |
| Cuestionario de madurez neuropsicológica infantil (CUMANIN) | 3-6 años | Madurez neuropsicológica | Psicomotricidad Lenguaje Atención Estructuración espacial Visopercepción Memoria Estructuración ritmotemporal Lateralidad |
| Escalas McCarthy de aptitudes y psicomotricidad para niños (MSCA) | 30 meses a 8,5 años | Desarrollo general y motricidad | Escala verbal Escala perceptivo-manipulativa Escala cuantitativa Escala de memoria Escala motricidad |
| Escala de inteligencia para preescolar y primaria Wechsler (WPPSI) | 4-6 años | Inteligencia | Escala verbal Escala manipulativa Cociente intelectual |
| Test de Illinois de aptitudes psicolingüísticas (ITPA) | 3-10 años | Lenguaje | |
| Pruebas proyectivas | De 4 años en adelante | Aspectos emocionales |
| Test | A partir de los 6 años | ||
|---|---|---|---|
| Edades de aplicación | Área valorada | Componentes | |
| Escala de inteligencia Wechsler para niños (WISC-IV) | 6-16 años | Inteligencia | Escala verbal y manipulativa Cociente intelectual |
| STROOP | A partir 6 años | Función ejecutiva | |
| Figura compleja de Rey | A partir de 6 años | Habilidades visoperceptivas | Estructuración y memoria visuoespacial |
| Test de Memoria (MY) | 7-18 años | Memoria | Memoria visual y auditiva |
| Test de emparejamiento de figuras conocidas, (MFF-20) | 6-12 años | Impulsividad | Impulsividad y eficiencia en las respuestas |
| Toulouse-Pieron | A partir de 9 años | Concentración | Atención sostenida |
| Escala Magallanes de atención visual (EMAV 1 y 2) | 6-18 años | Concentración | Atención sostenida |
| Test de Análisis de la lectoescritura (TALE) | Lectoescritura | Lectura Escritura Comprensión lectora | |
| Test autoevaluativo multifactorial de adaptación infantil (TAMAI) | 8-18 años | Adaptación | Adaptación personal, social, escolar y familiar |
| Ansiedad infantil (AI) | A partir de 10 años | Ansiedad | Ansiedad fisiológica, cognitiva y motora |
| Inventario de depresión infantil (CDI) | A partir de 9 años | Depresión | Estado de ánimo |
| Cuestionario de autoconcepto de Garley (CAG) | A partir de 8 años | Autoestima | Autoconcepto físico, social, familiar, autoevaluación personal y sensación de control |
Significado funcional e interpretación neuropsicológica de la Escala de Inteligencia Wechsler para niños (WISC-IV)
| Escalas | Significado funcional | Interpretación neuropsicológica |
|---|---|---|
| Información | Memoria semántica Amplitud de vocabulario Inteligencia cristalizada | Hemisferio izquierdo Área de Broca Área de Wernicke |
| Comprensión | Inteligencia social Inteligencia emocional | Área prefrontal (orbitofrontal) Sistema límbico |
| Aritmética | Memoria a corto plazo Rapidez para el cálculo Memoria de trabajo | Áreas 39 y 40 del lóbulo parietal Área prefrontal |
| Semejanzas | Capacidad de abstracción Capacidad para formar nuevos conceptos | Área prefrontal (especialmente dorsolateral) |
| Vocabulario | Fluidez verbal Memoria verbal Memoria semántica | Área de broca Fascículo arqueado Área de Wernicke |
| Dígitos | Memoria inmediata Memoria a corto plazo Atención sostenida Memoria de trabajo | Formación reticular Lóbulo parietal |
| Cubos | Estructuración espacial Visopercepción Praxias constructivas | Áreas de asociación parieto-occipitales Hemisferio derecho |
| Figuras incompletas | Atención sostenida Resistencia a la distracción Flexibilidad mental | Formación reticular ascendente |
| Claves | Capacidad de aprendizaje perceptivo-motor Memoria de trabajo Coordinación perceptivo-motora | Lóbulo frontal (área promotora y área motora suplementaria) Corteza parieto-occipital Control cerebeloso |
| Matrices | Inteligencia general Clasificación Razonamiento lógico Razonamiento serial Procesamiento información visual | Área prefornal Área asociación parieto-occipital Hemisferio derecho |
| Búsqueda de símbolos | Velocidad de procesamiento Percepción visual Coordinación visomanual Memoria a corto plazo Capacidad de aprendizaje flexibilidad cognitiva | Parietal derecho Área motora primaria. Grado de mielinización Corteza prefrontal |
| Letras y números | Formación de secuencias Memoria auditiva a corto plazo Atención Velocidad de procesamiento | Formación reticular Lóbulo parietal Lóbulo frontal |
| Conceptos | Razonamiento abstracto y formación de categorías Abstracción con y sin respuesta verbal | Área prefrontal (especialmente dorsolateral) |
| Animales | Concentración Memoria Razonamiento numérico Alerta y memoria de trabajo | Parietal Formación reticular Área prefrontal |
| Adivinanzas | Razonamiento general Abstracción verbal Integración de la información Flexibilidad cognitiva | Hemisferio izquierdo Corteza prefrontal |
Debido a la diversidad de pruebas, resulta conveniente acotar y dirigir la valoración hacia áreas de interés específicas. El conocimiento actual sobre algunos trastornos nos permite orientar mejor la evaluación. Por ejemplo, se sabe que la leucomalacia periventricular comparte características con el trastorno de aprendizaje no verbal10; que los niños celíacos tienden a presentar dificultades atencionales y en función ejecutiva; o que los menores con trastorno por déficit de atención e hiperactividad tienen afectada la función ejecutiva, dificultades de aprendizaje, problemas visoperceptivos y problemas de conducta y emocionales11.
A continuación, se detallan las áreas fundamentales de la exploración neuropsicológica.
AnamnesisLos datos de la anamnesis adquieren un valor esencial en el proceso diagnóstico, ya que aportan información complementaria muy útil para orientar la valoración. Generalmente, todos estos datos se exploran en una entrevista abierta.
Entre la información recogida, conviene incluir el desarrollo neuromotriz, las enfermedades presentadas, la exploración neurovegetativa, la escolaridad, la conducta y los antecedentes familiares. También resulta importante conocer el grado premórbido del niño, especialmente cuando se ha producido daño en el sistema nervioso (TCE, infecciones, tumores, etc.).
Funciones cognitivasDespués de recoger los datos de la anamnesis, es necesario conocer el potencial cognitivo del niño, determinado por su cociente de desarrollo o intelectual. Asimismo, también se debe incluir la exploración de funciones mentales, como la memoria, la atención, el razonamiento, el cálculo y la función ejecutiva.
Funciones sensoperceptivasOtra área fundamental a valorar son las funciones sensoperceptivas. Se debe incluir la valoración de funciones sensoriales identificando posibles manifestaciones agnósicas que interfieran la capacidad de aprendizaje. También se precisa detectar dificultades en la integración visoperceptiva, ya que pueden estar en la etiología de problemas como la dislexia superficial.
Funciones motorasLa valoración de las funciones motoras debe incluir la motricidad gruesa y fina, la ejecución de praxias, el tono muscular, la fluidez motora y el equilibrio6. También se debe evaluar la existencia de posibles signos neurológicos menores que afecten a la actividad motora, como la asimetría de reflejos, los temblores, las sincinesias, el nistagmo y los tics.
Lenguaje y lateralidadLas pruebas de fluidez fonológica y semántica nos aportan un índice aproximado del grado de madurez lingüística. Cuando el niño tenga adquirida la lectoescritura, es recomendable aplicar pruebas específicas que determinen la calidad de estas aptitudes.
Aunque suele olvidarse, la lateralidad tiene gran importancia, ya que en muchos casos en los que ha habido lesión cerebral hay una mala lateralización, debido a la escasa diferenciación hemisférica, lo que afecta al aprendizaje del niño, la visopercepción y la lectoescritura, entre otras habilidades.
Exploración afectivocomportamentalHay 2 motivos fundamentales por los que se estima conveniente la exploración de las emociones y la conducta en niños con sospecha de daño neurológico.
- 1.
Muchas lesiones neurológicas (sobre todo en lóbulos frontotemporales) afectan a la capacidad de inhibición de conducta, con lo que se generan respuestas impulsivas y agresivas, y déficit en la regulación emocional.
- 2.
Algunos niños sin daño cerebral muestran problemas de conducta y emocionales que interfieren y sesgan sus capacidades cognitivas.
