Puntos clave
La mayor parte de las enfermedades que afectan al aparato urinario cursan con hematuria1 macro o microscópica en algún momento de su evolución. Aunque la hematuria macroscópica es infrecuente es un signo muy alarmante para el paciente y su familia, por lo que se suele consultar al pediatra. Por el contrario, la hematuria microscópica habitualmente es un síntoma transitorio y que pasa desapercibido. Aunque la mayoría de las veces tiene poca significación clínica, en algunas ocasiones puede ser el único síntoma de una enfermedad grave. El objetivo principal en la evaluación del paciente con hematuria será determinar si existe o no enfermedad renal importante. Diferentes estudios realizados en la población infantil ponen de manifiesto que la incidencia de hematuria microscópica en la población sana oscila entre el 0,5-2% que sólo en un 0,5% de los casos es persistente y en la mayoría de ellos de naturaleza benigna, por lo que no se justifica por ello el cribado de hematuria2 en la población infantil sana.
DefiniciónLa hematuria3 se define como la presencia anormal de hematíes en la orina ya sea visible en el estudio macroscópico o microscópico.
Se considera patológico4 la presencia de más de 5 hematíes por campo (con objetivo de 400 aumentos) en orina fresca centrifugada o más de 5 hematíes por microlitro en orina fresca no centrifugada, en 3 muestras de orina consecutivas y separadas entre ellas de 2 a 4 semanas.
En relación a las tiras, se considera anormal la lectura de al menos 1+ de sangre en orina en las mismas circunstancias, aunque este hallazgo debe confirmarse siempre con el examen microscópico de la orina.
La hematuria es macroscópica cuando es lo suficientemente intensa como para teñir la orina de color rojo o pardo a simple vista y esto sucede cuando la orina contiene más de: 1ml de sangre por 1l de orina; > 5.000 hematíes/μl, o > 500.000 hematíes/min.
Técnicas de laboratorioTiras reactivas en orina y métodos químicosLa mayoría de laboratorios emplean como método de cribado tiras reactivas de papel comerciales, ya sea de forma automática o manual, para detectar la presencia de hematíes en la orina. Además posibilitan la detección de otras alteraciones: proteínas, nitritos, esterasas leucocitarias, que pueden ayudarnos en el diagnóstico.
Las tiras de orina tienen una sensibilidad, según el fabricante, del 91 al 100% para detectar concentraciones de hemoglobina (o mioglobina) de 0,2mg/dl, lo que equivale a 2–5 hematíes por campo (con objetivo de 400 aumentos) y una especificidad del 65 al 99%.
El mecanismo por el que se colorea la tira consiste en que en la zona reactiva de la tira hay un peróxido orgánico. Si la muestra contiene hemoglobina, el grupo hemo de ésta, con actividad peroxidasa, provocará la liberación de oxígeno, capaz de oxidar un cromóforo y originar un producto coloreado. Los peróxidos más empleados son hidroperóxido de cumeno y el 2,5-dihidroperóxido-dimetilhexano. Como cromóforos, se utilizan la tetrametilbencidina y la bencidina. Como la tira reactiva detecta la presencia del grupo hemo dará reacción positiva si existen en la muestra: a) hematíes intactos o lisados; b) cilindros hemáticos; c) hemoglobina, y d) mioglobina. Los hematíes al fijarse a la zona reactiva se lisan originando un punteado coloreado.
En la hemoglobinuria y mioglobinuria, aunque la tira se mostrará positiva, el examen del centrifugado del sedimento urinario demostrará la ausencia de hematíes (tabla 1).
Causas de mioglobinuria y hemoglobinuria
| Hemoglobinuria | Convulsiones generalizadas |
|---|---|
| Accidentes hemolíticos por transfusión | Déficit enzimáticos |
| Anemia hemolítica autoinmune | Ejercicio físico intenso |
| Déficit enzimáticos (G-6-FD) | Electrocución |
| Esferocitosis | Insolación |
| Hemoglobinopatías | Metabólicas (hipopotasemia, cetoacidosis) |
| Hemoglobinuria de la marcha | Tóxicas (heroína, anfetamina, venenos) |
| Hemoglobinuria paroxística nocturna | Traumáticas |
| Hemoglobinuria paroxística por frío | |
| Infusión soluciones hipotónicas | |
| Quemaduras | |
| Síndrome hemolítico urémico |
Se ha de señalar que en pacientes con orinas muy diluidas con densidad < 1.005, la mayoría de los hematíes se lisarán y, en esas circunstancias, la tiras serán un mejor reflejo de la hematuria que el examen microscópico del sedimento.
- 1.
Falsos positivos. Son resultados en los que se sobrestiman los hematíes de la muestra y la tira se lee como positiva cuando realmente no existe hematuria:
- —
Presencia de hemoglobina libre, como en la hemoglobinuria que aparece en circunstancias en las que se produce una intensa hemólisis (anemia hemolítica, cirugía cardíaca, fiebre).
- —
Presencia de mioglobina que aparece como consecuencia de una lesión muscular (miositis, miopatías).
- —
Soluciones antisépticas oxidantes (povidona yodada, hipocloritos).
- —
Peroxidasas microbianas.
- —
- 2.
Falsos negativos. Son resultados en los que la tira arroja un resultado negativo y sin embargo existe hematuria, son menos frecuentes y pueden darse en las siguientes circunstancias:
- —
Tratamiento con captopril.
- —
Tratamiento con vitamina C.
- —
Proteinurias > 5g/l.
- —
Densidad elevada.
- —
pH urinario < 5.
- —
- 3.
Mioglobinuria. La mioglobinuria es otra de las causas de falsos positivos en las tiras reactivas. Aparece como consecuencia de un daño muscular en el que se liberan cantidades importantes de mioglobina (miositis, miopatias, etc.).
- 4.
Orinas coloreadas no hematúricas. Desde el punto de vista macroscópico, el color de la orina a simple vista puede confundir debido a la presencia de sustancias colorantes que alteran su aspecto dándole un color “rojizo” o “pardo” en ausencia de hematuria (tira reactiva negativa):
- —
Exógenas: alimentos (moras, remolacha, setas, arándanos, ruibarbos); medicamentos (fenotiacina, rifampicina, nitrofurantoína o fenoftaleína, ibuprofeno, deferroxamina, difenilhidantoína, etc.).
- —
Endógenas: uratos, porfirinas, infección del tracto urinario (ITU) por Serratia marcescens.
- —
El examen microscópico es el método de referencia5 en el diagnóstico de hematuria. Siempre que la tira reactiva sea positiva para sangre, la orina debe examinarse al microscopio.
La muestra de orina a analizar será preferiblemente recién emitida6 para evitar la lisis de los hematíes; así mismo se evitará la recogida de orina mediante cateterismo vesical y, en lo posible, el ejercicio físico intenso al menos 48h antes de la recogida. No se debe demorar más de una hora a temperatura ambiente el estudio del sedimento.
La técnica estandarizada consiste en centrifugar 10ml de orina a 1.500rpm durante 3–5min en tubo de fondo redondo. Tras centrifugación, el sobrenadante se descarta y el sedimento se resuspende en 0,5-1ml de la orina sobrante. Una gota del sedimento resuspendido se observa al microscopio bajo objetivo de 400 aumentos. Se considera patológica la presencia de más de 5 hematíes por campo con objetivo de 400 aumentos en el sedimento de 10ml de orina recién emitida y centrifugada. En orina no centrifugada se considera hematuria la existencia de más de 5 hematíes por microlitro.
Clasificación de los hematíes por microscopia óptica7No solamente la cantidad de hematíes presentes en el sedimento es importante sino también su forma, ya que puede darnos la clave sobre su origen. Según la forma que presenten, los hematíes se pueden clasificar en:
- —
Dismórficos: aparecen deformados, con tamaño variable y perímetro irregular, debido a su paso desde el plasma sanguíneo hasta la orina; a través del riñón han encontrado impedimentos físicos y/o químicos y han sufrido cambios en sus membranas. Aparecen deformados, con tamaño variable y perímetro irregular. Señalan una causa glomerular de la hematuria.
- —
Isomórficos: son hematíes que proceden del tracto urinario bajo y conservan el color, contorno y tamaño original similar a los hematíes normales circulantes.
- —
Acantocitos8: también llamados células G1 son hematíes dismórficos muy específicos de lesión glomerular, presentan forma de anillo con protrusiones en forma de vesículas. La presencia de más de un 5% es muy específica de lesión glomerular.
El microscopio de luz ordinaria es la técnica más empleada en los laboratorios para el estudio de hematíes, a pesar de que no es el método más recomendado.
Hay que tener en cuenta que la descripción de la morfología de los hematíes es subjetiva y que la capacidad del facultativo para distinguir con precisión las diferentes formas de los hematíes no ha sido establecida, lo que supone una potencial limitación en la utilidad de esta clasificación.
Cámara de recuentoEste método tiene mayor precisión y sensibilidad que el recuento del sedimento, pero este último es más fácil de realizar, más rápido y más efectivo respecto al coste. Además ambos se correlacionan con aceptable sensibilidad, y por lo tanto en la mayoría de los laboratorios se examina el sedimento.
Citometría de flujo automatizadaEste sistema emplea diferentes índices eritrocitarios basados en el análisis del volumen9, el tamaño, la forma de distribución del volumen celular, o el porcentaje de células por encima o por debajo de unos umbrales determinados. Las ventajas son su simplicidad y automatismo, que eliminan la subjetividad del observador y no precisan personal especializado. El inconveniente es la baja especificidad, menor del 80% respecto a la microscopia, aunque la sensibilidad es similar.
Las curvas de distribución volumétrica obtenidas mediante el coulter o contador hematológico ponen de manifiesto que los hematíes de origen glomerular tienen un volumen corpuscular medio inferior a los hematíes circulantes (60fl).
Los hematíes de origen no glomerular tienen un volumen corpuscular medio igual o superior al normal. La relación volumen corpuscular medio de los hematíes urinarios/ volumen corpuscular medio de los hematíes sanguíneos es menor de uno en caso de hematuria glomerular y mayor de uno en caso de hematuria no glomerular.
Datos indicativos de hematuria glomerularEl análisis de la orina puede identificar el origen potencial de los hematíes y ayudar a establecer la causa subyacente de la hematuria. La identificación del glomérulo como el origen es importante tanto desde el punto de vista diagnóstico como desde el punto de vista pronóstico.
Hay algunos datos que orientan a que la hematuria tenga un origen glomerular (tabla 2) y son los siguientes:
- —
Cilindros hemáticos: son acumulaciones de hematíes agrupados que han tomado la forma del túbulo. Su presencia es patognomónica de enfermedad glomerular: glomerulonefritis o vasculitis. Aunque su ausencia no descarta enfermedad glomerular, su presencia la confirma.
- —
Proteinuria: la excreción de proteinuria en rango patológico es muy indicativa de lesión glomerular: 1ml de sangre por litro de orina es capaz de teñir la orina, 1ml de sangre contiene aproximadamente 0,6ml de plasma, que a su vez equivalen a 35mg de proteína; si la concentración de proteína en plasma es de 6g/dl, una concentración urinaria por debajo de 35mg/l no es detectada por el análisis químico urinario.
- —
Hematíes dismórficos: como su nombre indica son hematíes que han perdido su forma habitual. El porcentaje de hematíes dismórficos requeridos para clasificar una hematuria en glomerular no ha sido adecuadamente definido. La Asociación Americana de Urología recomienda clasificar la hematuria en glomerular si hay más de un 80% de hematíes dismórficos y en sangrado del tracto urinario bajo sin son < 20%. Porcentajes entre estos rangos son indeterminados o podrían representar hematuria de ambas causas.
- —
Acantocitos: son hematíes maduros, esféricos y densamente teñidos con 3–12 proyecciones finas de longitud variable distribuidas por toda la superficie. Su presencia por encima de un 5% en la orina es de una sensibilidad y especificidad para enfermedad glomerular del 52 y 98%, respectivamente.
- —
Ausencia de coágulos de sangre: cuando están presentes son indicativos de hematuria no glomerular. En la hematuria glomerular se filtra a la orina gran cantidad de plasma a través de los glomérulos dañados. En el plasma existe urocinasa y activadores del plasminógeno que impiden la formación de coágulos.
Características de la hematuria según su origen
| Parámetro | Glomerular | No glomerular |
|---|---|---|
| Aspecto macroscópico | Pardo, verdosa-marrón | Roja, rosada |
| Aspecto macroscópico | Uniforme | Puede no ser uniforme |
| Coágulos | Ausentes | Posibles |
| Cilindros hemáticos | Generalmente presentes | Ausentes |
| Hematíes dismórficos | > 80% | < 20% |
| Acantocitos | > 5% | < 5% |
| Volumen medio hematíes | < 60–70fl | Similar a circulantes |
| Ancho distribución eritrocitaria | Elevado | Similar a circulantes |
Una vez que se ha establecido el diagnóstico del origen de la hematuria con los estudios previos, según se sospeche que la hematuria sea glomerular o no, se añadirán los siguientes análisis.
Hematuria glomerular- 1.
Bioquímica sanguínea (urea, creatinina, ionograma, ácido úrico) para descartar insuficiencia renal asociada.
- 2.
Hemograma y reactantes de fase aguda proteína C reactiva y velocidad de sedimentación.
- 3.
Cuantificación de proteinuria (índice proteína/creatinina o proteinuria en 24h.
- 4.
Estudio inmunológico (anticuerpos antinucleares, anti-DNAsa, B, C3, C4, inmunoglobulinas). La detección de la fracción C3 del complemento es crucial ante la sospecha de glomerulonefritis postinfecciosa, pues está disminuida en el momento de aparición de la hematuria. Su normalización en 4–6 semanas va a favor de glomerulonefritis postinfecciosa. Su persistencia en valores disminuidos debe hacernos sospechar en una nefropatía lúpica.
- 5.
Serología de hepatitis y frotis faríngeo.
- 6.
Examen de frotis periférico10 y estudio de coagulación en casos seleccionados.
- 1.
La presencia en el sedimento de leucocitos junto a esterasa leucocitaria y nitritos positivos en la tira reactiva será indicativa de infeccion del tracto urinario (ITU) y se deberá realizar urocultivo.
- 2.
En caso de síntomas de ITU y urocultivo negativo debe solicitarse cultivo urinario para virus, descartándose ITU por adenovirus.
- 3.
Determinación de la eliminación urinaria de calcio: se puede hacer utilizando la calciuria en 24h, con el inconveniente que conlleva la recogida o utilizando el cociente calcio/creatinina (Ca/Cr) en orina aislada, que es el que más se usa sobre todo en los niños que todavía no controlan esfínteres. Ambos procedimientos se deben confirmar con una segunda muestra. Los valores normales son: a) Ca/ Cr: ≥ 2 años, normal < 0,2, y menores de 2 años < 0,4; calciuria en 24h, normal < 4mg/kg/día. La hipercalciuria es una causa no glomerular de hematuria macroscópica y puede asociarse a hematíes dismórficos pero no a cilindros hemáticos.
- 4.
Estudio metabólico de riesgo litógeno: aunque con menor frecuencia hay otros factores predisponentes a la litiasis renal que también pueden causar hematuria y se deben incluir en el estudio (uricosuria, citraturia, fosfaturia y oxaluria). Valores normales:
- —
Fósforo/creatinina: 5 a 7 años: 1,49; 8 a 10 años: 0,9; 10 a 14 años: 0,86.
- —
Urico/creatinina: 5–6 años < 0,71; 7–8 años < 0,62; 9–10 años < 0,56; 11–12 años < 0,48.
- —
Oxalato/creatinina. La fórmula sería oxalato (mg/l) / creatinina (mg/dl) × 89,7. Valores normales: 2–6 años: < 96mmol/mol; 7–9 años: < 70mmol/mol; 9–12 < 53mmol/ mol.
- —
Citrato/creatinina: > 350mg/g. La fórmula sería citrato (mg/l)/creatinina (mg/dl) × 100. Valores normales: citraturia > 4,5mg/kg/día o 320mg; fosfaturia < 1.000mg/día/1,73 m2 o 15mg/kg/día; uricosuria < 750mg/día/1,73 m2; oxaluria < 30mg/día/1,73 m2.
- —
La etiología de la hematuria se muestra en la tabla 3.
Etiología de la hematuria
| Hematuria glomerular | Hematuria no glomerular |
|---|---|
|
|
El diagnóstico diferencial de la hematuria aunque extenso puede y debe limitarse11 con una cuidadosa anamnesis, exploración física y un conocimiento de las posibles causas según la forma de presentación.
Datos de anamnesisAspecto macroscópico de la orinaEn la hematuria macroscópica, la orina siempre es turbia y el color puede variar según su origen. Si la pérdida es pequeña la orina será rosada pálida como “agua de lavar carne” independientemente de que tenga origen glomerular o no. Por otra parte la hematuria puede ser intermitente y aparecer una orina normal en el momento del estudio.
Hematuria glomerular o renal: suele tener una tonalidad pardo-oscura como “agua de té” o “coca-cola”, y ausencia de coágulos.
Hematuria no glomerular o de vías urinarias: suelen ser orinas rojizas a veces con coágulos.
Permanencia o no de la hematuria durante toda la micción- —
Hematuria inicial (origen uretral).
- —
Hematuria terminal (origen vesical).
- —
Hematuria total (renal o vías urinarias altas).
Debemos preguntar sobre los siguientes puntos:
- —
Antecedentes de traumatismo abdominal o lumbar: hidronefrosis, hematoma renal.
- —
Antecedente de infección respiratoria o cutánea padecidas 1–3 semanas antes: glomerulonefritis aguda postinfecciosa.
- —
Ejercicio previo sin traumatismo: a) síndrome de Nutcracker12 o “cascanueces”, producido por compresión de la vena renal por la aorta y arteria mesentérica superior; b) hipercalciuria (por sobresaturación de la orina).
- —
Infección respiratoria o digestiva iniciada simultáneamente o 1–2 días antes: nefropatía IgA.
- —
Enfermedades: hemofilia u otras coagulopatías, anemia drepanocítica.
- —
Medicamentos: ciclofosfamida.
Debemos investigar también los siguientes síntomas y signos.
- —
Duración en relación con la micción. Al final de la micción y dolorosa: vías bajas o meato uretral.
- —
Toda la micción y no dolorosa: renal.
- —
Presencia de un síndrome miccional (disuria, micción imperiosa, polaquiuria). Orienta el diagnóstico hacia: ITU, hipercalciuria, balanitis.
- —
Presencia de signos de afectación renal (palidez, edema, oliguria, hipertensión arterial [HTA]). Orienta el diagnóstico hacia: glomerulonefritis, enfermedad glomerular.
- —
Dolor en flanco. Aparece con mayor frecuencia en: uropatías obstructivas, pielonefritis, hipercalciuria, litiasis renal.
- —
Evidencia de exantema cutáneo y de dolor en articulaciones: se da con mayor frecuencia en vasculitis por Schönlein-Henoch, nefropatía lúpica.
- —
Existencia de poliuria. Orienta el diagnóstico hacia uropatías obstructivas.
También debemos preguntar sobre las enfermedades familiares:
- —
Hematuria asintomático sin IRT asociada: nefropatía benigna familiar o nefropatía por membrana fina.
- —
Hematuria con insuficiencia renal terminal, diálisis, trasplante o pérdida auditiva: síndrome de Alport.
- —
Litiasis, hipercalciuria u otras alteraciones metabólicas de riesgo litógeno.
- —
Otras causas menos frecuentes: nefropatía IgA, poliquistosis, uropatías, oxalosis, cistinuria.
La anamnesis familiar debe completarse siempre que sea posible con un estudio urinario, mediante tira reactiva, de padres y hermanos, estudio que debe repetirse en varias ocasiones antes de asegurar su normalidad.
Exploración físicaEs necesario siempre la toma de constantes incluida presión arterial, diuresis y peso. Debemos prestar especial atención a la presencia de los siguientes signos:
- —
En la piel: edemas (enfermedad glomerular asociada a insuficiencia renal); exantemas (púrpura de Schonlein-Henoch, vasculitis, coagulopatías); palidez (anemia falciforme, hipertensión arterial, síndrome hemolítico urémico).
- —
En el abdomen: masas (tumor de Wilms, hidronefrosis); globo vesical (obstrucción uretral, infección del tracto urinario [ITU]).
- —
En los genitales: meato uretral enrojecido, chorro miccional entrecortado o con escasa potencia.
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En el aparato locomotor: artritis.
La actitud13 ante una hematuria14 variará según los patrones clínicos de presentación15 y según su evolución. Será el pediatra general quien decida los estudios a realizar y cuándo deberá remitir al paciente al nefrólogo infantil.
Hematuria microscópicaMicrohematuria aisladaEn este caso, los pasos a seguir serían:
- —
Confirmar la persistencia de la hematuria en 2–3 muestras de orina recogidas a lo largo de 2–3 semanas. Si persiste, realizar el mismo estudio que para la hematuria macroscópica no glomerular, exceptuando el estudio del complemento.
- —
Realizar siempre un estudio de tira reactiva a los familiares. Si es positiva para hematuria podrá tratarse de una nefropatía por membrana basal fina, enfermedad autosómica dominante que no requiere ningún tratamiento específico. Se recomienda control cada 5 años.
- —
La aparición de hematuria macroscópica o proteinuria en rango patológico es un criterio de derivación al nefrólogo infantil.
En este caso se debe cuantificar proteinuria. Si la determinación está en rango patológico en el momento del diagnóstico o en el seguimiento es también un criterio de derivación al nefrólogo infantil. En caso de proteinuria no patológica, se recomienda seguimiento como microhematuria asintomática aislada.
Hematuria microscópica asociada a síntomas clínicosDebemos enfocar el diagnóstico según las manifestaciones clínicas recogidas en los antecedentes personales. Si el diagnóstico es sencillo y el pronóstico es benigno, se realizará, a ser posible, tratamiento y seguimiento. En caso de recurrencia o que el paciente no pueda ser correctamente diagnosticado será derivado al nefrólogo infantil.
Hematuria macroscópicaHematuria macroscópica asintomáticaEl estudio debe incluir:
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Análisis urinario.
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Cultivo de orina.
- —
Bioquímica sanguínea y C3.
- —
- —
Estudio familiar.
- —
Electroforesis de hemoglobina.
- —
Ecografía renal o eco-Doppler renal18.
- —
Si la hematuria persiste o no se llega al diagnóstico, el paciente será derivado al nefrólogo infantil.
En el caso de elevación de la creatinina, HTA, proteinuria o sospecha de origen glomerular, se debe remitir a unidad de nefrología infantil o servicio de urgencias del hospital de referencia donde se realizarán:
- —
Análisis microscópico urgente de la orina.
- —
Frotis faríngeo (si se sospecha de glomerulonefritis postestreptocócica).
- —
Estudios seroinmunológicos: C3 y C4; ANA, anti-DNA, anti-DNAsa; inmunoglobulinas séricas; serología de hepatitis; ASLO.
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La biopsia renal y la cistoscospia estarán indicadas por el nefrólogo o urólogo infantil.
