Puntos clave
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La prematuridad es el factor de riesgo más importante para desarrollar enterocolitis necrotizante (ECN). Siendo el riesgo mayor cuanto menor es la edad gestacional
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Los recién nacidos (RN) prematuros alimentados con leche materna o materna donada, ambas fortificadas con derivados de la leche humana, tienen menor incidencia de ECN y de ECN que precise cirugía
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Las especies probióticas no patógenas (Lactobacilli, bifidobacteria) añadidas a la fórmula de prematuros disminuyen la incidencia de ECN y de sepsis nosocomial, y la mortalidad por todas las causas en RN de muy bajo peso (RNMBP)
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El uso de anti-H2 aumenta el riesgo de enterocolitis, al disminuir la acidez gástrica, mecanismo no inmunitario de defensa contra la infección
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La alimentación trófica precoz no aumenta el riesgo de ECN y el retraso en el inicio de la alimentación no disminuye la incidencia de ECN
La enterocolitis necrotizante (ECN) es la urgencia gastrointestinal más frecuente en recién nacidos (RN) prematuros1. Su incidencia se correlaciona fuertemente con el grado de prematuridad, estimándose en torno a 1–3 por 1.000 RN vivos y 1 a 7,7% de RN ingresados en las unidades de cuidados intensivos neonatales2. La mortalidad asociada a ECN oscila entre un 20 y un 30%, siendo mayor en los casos que requieren cirugía3 y en los de menor edad gestacional. Aunque su fisiopatología permanece incompleta, se acepta un mecanismo multifactorial en un huésped predispuesto. Siendo los 3 componentes clave la prematuridad, la isquemia intestinal y los trastornos de la integridad de la mucosa intestinal secundarios a alimentación hiperosmolar, disturbio del balance microbiológico óptimo e infección gastrointestinal invasiva local4.
Es infrecuente en el RN a término, en el que suele asociar factores de riesgo como asfixia perinatal, retraso de crecimiento intrauterino (RCIU), policitemia, exanguinotransfusión, canalización umbilical o cardiopatía congénita5.
Estrategias preventivasLeche maternaLa leche materna contiene agentes protectores como IgA, factor de crecimiento epidérmico, PAF acetilhidrolasa (enzima que inactiva el PAF, mediador importante en la cascada de la enfermedad), elementos prebióticos y citocinas inflamatorias, como interleucina (IL) 10, que se combinan para proteger la mucosa gastrointestinal6. Está ampliamente demostrado que los RN alimentados con leche materna exclusiva tienen 6 a 10 veces menos riesgo de ECN que los alimentados con leche de fórmula y si la dieta es mixta, 3,5 veces menos7. La incidencia de ECN es también menor en RN alimentados con leche de madre donada8–10.
Los pretérmino alimentados con leche materna fortificada con derivados de leche humana tienen menor incidencia de ECN grave que requiere cirugía con NNT de 10 y 8, respectivamente11.
Dado que los RN prematuros que desarrollan ECN han recibido alguna toma enteral, se postula que la diferencia en la incidencia de ECN interunidades pueda explicarse por las distintas pautas de alimentación seguidas en ellas.
Alimentación tróficaDefinida como la administración de pequeños volúmenes de leche, de hasta 24ml/kg/día iniciados precozmente tras el nacimiento (< 96 h de edad posnatal) y continuando hasta la primera semana de vida sin incrementos sucesivos de volumen, podría promover la maduración intestinal, mejorar la tolerancia y disminuir el tiempo para lograr la alimentación enteral completa. Nueve ensayos controlados con 754 RN de muy bajo peso (RNMBP), aleatorizados a recibir nutrición trófica frente a un período comparable de ayuno, no proporcionaron pruebas de un efecto de la nutrición trófica sobre la tolerancia, el crecimiento ni el desarrollo. Tampoco hay pruebas de que tenga efectos adversos, en particular, sobre un aumento de la incidencia de ECN12.
Retraso en la introducción de la alimentación y ritmo de aumentoLa incidencia de ECN parece mayor cuando la alimentación enteral se realiza precozmente y los volúmenes se aumentan rápidamente. Sin embargo, 5 estudios controlados y aleatorizados, en los que participaron 600 niños asignados a recibir alimentación precoz (primeros 4 días de vida) o tardía (5 y 7 días), no mostraron evidencias de que el retraso en la introducción de la alimentación enteral progresiva en los RNMBP reduzca el riesgo de ECN13.
Los estudios observacionales sugieren que las pautas de alimentación conservadoras, con incremento lento de los volúmenes de alimentación enteral, reducen el riesgo de ECN. Pero esto podría retrasar el establecimiento de la alimentación enteral completa y asociarse a morbilidades metabólicas e infecciosas secundarias a la exposición prolongada a nutrición parenteral. Cuatro ensayos controlados con un total de 496 niños aleatorizados a incrementos diarios de 15–20ml/kg frente a incrementos de 30–35ml/kg no detectaron efectos estadísticamente significativos en el riesgo de ECN, ni en la mortalidad por todas las causas14.
InmunoprotecciónUno de los potenciales mecanismos protectores de la leche materna es la presencia en ella de factores inmunoprotectores. La suplementación enteral con estas sustancias podría reducir el riesgo de ECN.
InmunoglobulinasLos 3 ensayos controlados y aleatorizados en los que se administra IgG por vía oral o una combinación de IgG e IgA no han demostrado una reducción significativa en la incidencia de ECN, por lo tanto, hoy día no se recomienda su uso para prevenir la ECN. Sin embargo, ningún ensayo utilizó IgA por vía oral sola profiláctica, que parece una intervención biológica más apropiada. Son necesarios más estudios en esta línea15.
LactoferrinaEs una glucoproteína presente en la leche materna, fundamentalmente en el calostro, con un amplio espectro de actividad antimicrobiana frente a gérmenes grampositivos, negativos y hongos, así como con propiedades probióticas. Los RNMBP tienen niveles bajos de lactoferrina y esta deficiencia se exacerba con el retraso de la alimentación enteral. Investigando si la suplementación con lactoferrina bovina por vía oral sola, o en combinación con probióticos, reduce el riesgo de ECN y de sepsis nosocomial en RNMBP, se evidenció que disminuye la incidencia de sepsis nosocomial. La disminución de la incidencia de ECN solo se demostró en el grupo al que se administró lactoferrina junto con probióticos16.
ProbióticosSon microorganismos vivos que cuando se administran en cantidades adecuadas confieren efectos beneficiosos para la salud del huésped. Esto podría deberse a su acción sobre el epitelio, aumentando la secreción IgA y mejorando la protección de la barrera mucosa, incrementando la producción de citocinas antiinflamatorias, disminuyendo la permeabilidad de la pared intestinal y excluyendo de forma competitiva a los agentes patógenos del tracto gastrointestinal. Algunos probióticos producen ácido láctico, que inhibe la proliferación de especies bacterianas patógenas y favorece el desarrollo de las especies comensales7. Varios estudios controlados y aleatorizados y un metaanálisis de todos los estudios disponibles muestran de forma contundente que la administración de especies probióticas no patógenas, tales como Lactobacilli y bifidobacteria, o ambas en combinación, disminuyen la incidencia de ECN y de sepsis nosocomial, y la mortalidad por todas las causas en RNMBP. Estos hallazgos aportan una calidad de evidencia de moderada a alta y apoyan un cambio en la práctica clínica actual, aunque se necesitan más estudios para determinar la dosis, la formulación más efectiva y el efecto en la población de prematuros con extremadamente bajo peso al nacer17,18.
PrebióticosSustancias presentes de forma natural en la leche materna, resistentes a la digestión ácida gástrica, que soportan el crecimiento de probióticos (Lactobacilli y bifidobacterias) en el intestino. Los oligosacáridos se consideran el prototipo de los prebióticos. La alimentación de los RNMBP con leche de fórmula suplementada con prebióticos estimula el crecimiento de una microflora intestinal similar a la encontrada en los alimentados con leche materna, por lo tanto, podrían ser una estrategia adecuada de prevención de la ECN, pero hasta la fecha no se han llevado a cabo grandes estudios controlados y aleatorizados que valoren su efecto en la incidencia ECN. En una revisión sistemática19, cuyo objetivo era valorar la eficacia y la seguridad de la suplementación de leche de fórmula con oligosacáridos en la reducción de la incidencia de ECN y sepsis, se llega a la conclusión de que la evidencia actualmente disponible es insuficiente para soportar la suplementación rutinaria de la leche de fórmula con prebióticos.
SimbióticosEste término se utiliza cuando un producto contiene tanto probióticos como prebióticos. Estudiados20 90 RN aleatorizados a recibir suplemento de simbiótico frente a placebo, no se encontraron diferencias significativas entre ambos grupos. La relación entre la administración de simbióticos y los resultados en salud en los RNMBP permanece actualmente poco clara.
InmunonutriciónLos RNMBP que desarrollan ECN tienen niveles más bajos en plasma de aminoácidos como arginina y glutamina.
GlutaminaAminoácido condicionalmente esencial, muy abundante en la leche materna, en menor proporción en la leche artificial y ausente en las soluciones nutricionales parenterales estándar. En adultos críticamente enfermos se han encontrado mejores resultados con la suplementación, tanto parenteral, como enteral con glutamina. Esto ha sugerido que la suplementación de la dieta de los RNMBP con glutamina podría reportarle beneficios similares. A pesar de esta plausibilidad biológica una revisión Cochrane y metaanálisis de estudios controlados, aleatorizados, de buena calidad, no encontraron ninguna evidencia de que la suplementación rutinaria con glutamina disminuyera la incidencia de ECN21. Pero un reciente estudio aleatorizado informa una reducción significativa en la incidencia de ECN22.
ArgininaAminoácido precursor de proteínas y de óxido nítrico sintetasa. Su disponibilidad es importante para la formación de óxido nítrico, cuya reducción se propone como uno de los posibles mecanismos celulares para la ECN. La arginina actuaría como sustrato para producir óxido nítrico en los tejidos y podría prevenir la ECN. Las concentraciones de arginina plasmática son mayores en los RNMBP alimentados con leche materna. Se ha comprobado que los niveles plasmáticos de arginina son menores en los RNMBP con ECN. En el único estudio controlado, aleatorizado, en el que se investiga el efecto de esta, se comprobó que su administración profiláctica puede ser eficaz; sin embargo, los datos actuales no alcanzan para apoyar una recomendación para la práctica. Se necesita un estudio controlado aleatorio multicéntrico centrado especialmente en la incidencia de ECN estadios 2 o 323.
GangliósidosSe encuentran en la leche materna y en la membrana del enterocito. Se ha investigado el factor protector de estos en un modelo de experimentación con intestino de RN sometido a lipopolisacáridos (Escherichia coli) e hipoxia, en ausencia o presencia de preexposición a gangliósidos. Se comprobó que la preexposición a gangliósidos reducía la necrosis intestinal y la producción de endotelina-1 en respuesta a lipopolisacáridos24.
AntibióticosEn la patofisiología de la ECN se incluye el sobrecrecimiento bacteriano. El uso de antibióticos por vía oral podría prevenir el inicio de la enfermedad al reducir la colonización bacteriana y la producción de endotoxinas y mediadores inflamatorios. La administración oral de vancomicina y gentamicina25 ha demostrado disminuir la incidencia de esta enfermedad. Su uso prolongado puede favorecer la aparición de cepas resistentes, por lo que esta práctica no es universalmente aceptada. Por otra parte, el uso empírico y prolongado de antibióticos por vía intravenosa podría incrementar la incidencia de ECN.
Uso de anti-H2La acidez gástrica es un importante mecanismo no inmunitario de defensa frente a la infección. Un multicéntrico en el que se evaluaron 274 RNMBP, de los cuales 91 recibían tratamiento con ranitidina y 183 no, demostró un riesgo 6,6 veces mayor a desarrollar ECN en el grupo tratado con ranitidina. Dada la falta de evidencia de que el reflujo gastroesofágico sea causa de apnea en RNMBP, se recomienda restringir el uso de anti-H2 en esta población26.
Corticoides prenatalesLa administración exógena de esteroides antenatales para prevenir el desarrollo de síndrome de membrana hialina en RNMBP, también muestra efectos sobre la maduración enzimática y las microvellosidades intestinales, sugiriendo un factor protector frente a ECN.