La punción aspirativa con aguja fina (PAAF) es un método diagnóstico basado en la obtención de material citológico procedente de un nódulo o tumoración, para luego estudiarlo microscópicamente. Esta técnica también permite obtener material para realizar estudios complementarios (cultivos, citometría de flujo, etc.) que aumentan su precisión diagnóstica1.
La PAAF puede realizarse directamente sobre nódulos superficiales o guiada por métodos de imagen (ecografía, tomografía computarizada, resonancia magnética) y con la colaboración del radiólogo en el caso de masas de localización profunda.
Aunque cualquier médico entrenado puede realizar la punción, nosotros recomendamos que sea el patólogo quien la realice. El patólogo puede controlar microscópicamente el material obtenido mediante una tinción rápida, y así verificar la idoneidad de la muestra o con nuevas punciones obtener material para estudios adicionales.
Es indispensable una comunicación estrecha entre el clínico y el patólogo para lograr un diagnóstico preciso.
Puntos clave
La PAAF es una prueba diagnóstica complementaria que no pretende en absoluto reemplazar el juicio clínico. La mayoría de los patólogos informamos las PAAF clasificándolas en 3 grupos de diagnóstico: positivas, sospechosas o negativas para malignidad. En muchos casos, además, podemos sugerir e incluso llegar al diagnóstico específico de la entidad1.
Un grupo adicional está representado por las aspiraciones que generan material insuficiente o insatisfactorio para la valoración diagnóstica. En estos casos, puede repetirse la PAAF o realizarse directamente una biopsia de la lesión.
En la figura 1 se resume la actuación que debe seguir el pediatra ante un informe de PAAF.
Ventajas y limitaciones de la PAAF en pediatría
Las series publicadas de PAAF en la edad pediátrica demuestran tasas altas de sensibilidad y especificidad para distinguir procesos benignos de neoplasias malignas2.
Las ventajas de la PAAF son numerosas, y sus desventajas o limitaciones, escasas. Es una técnica segura, rápida, precisa, barata, no deja cicatrices, apenas produce molestias al paciente y sus complicaciones son mínimas3. Casi nunca se requiere anestesia o sedación para realizarla.
En la mayoría de los casos, la PAAF da lugar a un diagnóstico preciso o aporta información muy valiosa para el tratamiento posterior del paciente; sin embargo, es importante que el pediatra sea consciente de la posibilidad de no obtener material válido o de que, en pocos casos, pueda emitirse un resultado falso negativo.
En la tabla 1 se resumen las principales ventajas de la PAAF y sus limitaciones.
Ventajas y limitaciones de la punción aspirativa con aguja fina (PAAF)
Ventajas de la PAAF
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Limitaciones de la PAAF
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Aunque en algunos centros no se realiza la PAAF en niños, la edad pediátrica no representa por sí misma una contraindicación para este procedimiento.
Las contraindicaciones de la PAAF son relativas y, entre las más importantes, destacan1:
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Las alteraciones de la coagulación, especialmente en el caso de punciones de órganos internos.
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La ausencia de colaboración o imposibilidad de inmovilizar al paciente, en cuyo caso la PAAF debe realizarse previa sedación.
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La posibilidad de puncionar en el trayecto asas intestinales o grandes vasos.
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La sospecha clínica de que la lesión a puncionar pueda ser un quiste hidatídico (riesgo de anafilaxia).
Las complicaciones de la PAAF también son muy infrecuentes y, entre ellas, podemos citar1:
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La implantación de células malignas en el trayecto de la punción está descrita en la bibliografía, pero es excepcional.
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Los neumotórax ocurren en el 10% de las PAAF pulmonares, pero habitualmente son de escasa magnitud y tienen muy poca repercusión clínica.
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Las hemorragias, especialmente si hay alteraciones de la coagulación.
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Las infecciones.
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Las reacciones vagales.
Casi cualquier tumoración, en cualquier localización, es susceptible de diagnosticarse mediante una PAAF. Revisaremos las peculiaridades de la PAAF en las localizaciones más frecuentes en la edad pediátrica.
Es importante recordar que entre las situaciones en que la PAAF ha demostrado más utilidad clínica se encuentra el diagnóstico de enfermedad metastásica o recaídas en pacientes con tumores conocidos.
PAAF de ganglios linfáticosLos ganglios linfáticos son los órganos que con más frecuencia son objeto de la PAAF en los niños4. En un estudio de Kardos et al5 se ha demostrado la utilidad de la PAAF de ganglios linfáticos en niños y adolescentes. En este estudio la sensibilidad del procedimiento fue del 93%, la especificidad del 95% y el retraso diagnóstico en los casos con diagnósticos falsos negativos fue mínimo.
En la mayoría de los casos, la PAAF se realiza en ganglios palpables localizados en la cabeza o el cuello, y casi todos representan hiperplasias reactivas2.
No es infrecuente que el pediatra se encuentre con pacientes con adenopatías que persisten después de un período prudencial de observación clínica, e incluso después de un tratamiento empírico con antibióticos. Estos casos representan un dilema clínico importante: continuar observando puede retrasar el diagnóstico de una enfermedad relevante, mientras que realizar una biopsia abierta significa someter al niño a los riesgos inherentes al procedimiento quirúrgico.
Las adenopatías persistentes constituyen la indicación fundamental de la PAAF de ganglios linfáticos. La prueba da lugar a información diagnóstica de gran valor y orienta al pediatra en la selección del tratamiento adecuado o en la necesidad de realizar estudios adicionales.
Algunas lesiones pueden ser malinterpretadas como ganglios linfáticos en la infancia y son susceptibles de identificarse mediante la PAAF: quistes branquiales, nódulos tiroideos, abscesos, lesiones de glándulas salivales, tumores benignos y malignos no ganglionares, etc.2.
Como ya dijimos, la mayoría de los diagnósticos en las punciones de ganglios linfáticos corresponden a la categoría de hiperplasia reactiva inespecífica. Este es un diagnóstico genérico que incluye distintas etiologías de naturaleza benigna. otro diagnóstico frecuente de la PAAF es el de linfadenitis granulomatosa. Estos casos deben complementarse con estudios microbiológicos (Ziehl-Neelsen, Auramina-Rodamina, cultivos, reacción en cadena de la polimerasa) para poder llegar a un diagnóstico específico, ya que este patrón citológico aparece en distintas entidades: infección por micobacterias atípicas, tuberculosis, enfermedad por arañazo de gato, toxoplasmosis, etc.6–8. En cuanto a las neoplasias ganglionares malignas, el diagnóstico de linfoma no hodgkiniano puede realizarse con certeza si el fenotipo de las células tumorales (inmunohistoquímica, citometría de flujo) y la clínica del paciente apoyan el diagnóstico citológico9,10. En el caso de linfomas de Hodgkin, consideramos, al igual que muchos otros autores, que el diagnóstico debe confirmarse histológicamente, ya que subtipificar esta entidad requiere tener en cuenta criterios arquitecturales que sólo se aprecian en el estudio histológico2.
A diferencia de los adultos, las metástasis ganglionares son excepcionales en la edad pediátrica. Entre los tumores que pueden dar metástasis ganglionares en niños, destacan el carcinoma papilar del tiroides, el carcinoma indiferenciado de la nasofaringe, el neuroblastoma y el rabdomiosarcoma2.
PAAF de tiroidesLa PAAF ha demostrado gran utilidad práctica y debe considerarse el primer paso en la evaluación de nódulos tiroideos en pacientes pediátricos11.
En un estudio reciente de Amrikachi et al12, la sensibilidad de la PAAF tiroidea para el diagnóstico de malignidad fue del 100% y la especificidad, del 65%. Estos valores son similares a los descritos en la población adulta.
En manos de un citopatólogo experto, es un procedimiento seguro y fácil de realizar. Algunos la consideran una técnica terapéutica, ya que hace desaparecer alrededor del 50% de las lesiones quísticas13.
Su limitación más importante es su poca especificidad para distinguir el carcinoma folicular de los adenomas foliculares14. La PAAF no detecta el carácter invasivo del nódulo, un criterio fundamental para realizar este diagnóstico diferencial que debe valorarse histológicamente.
Una de las ventajas fundamentales de la PAAF del tiroides es que permite reducir el número de cirugías innecesarias en los casos de enfermedad tiroidea benigna15.
PAAF de partes blandasLas neoplasias de partes blandas son relativamente frecuentes en la infancia; sin embargo, la PAAF de estas lesiones se realiza con escasa frecuencia. Una posible explicación es que la mayoría de ellas son benignas y se extirparán quirúrgicamente, de forma independiente del resultado de la citología. Además, dada la naturaleza heterogénea de estas lesiones, su interpretación también es complicada2.
Muchos cirujanos consideran que la biopsia es el único procedimiento adecuado para el diagnóstico inicial de un sarcoma2. Sin embargo, la PAAF permite hacer el diagnóstico diferencial entre lesiones benignas y malignas con un grado alto de precisión16,17.
Clasificar las lesiones de partes blandas en subtipos es más difícil; sin embargo, es posible en algunos casos. No obstante, la evaluación de la lesión mediante estudio histológico sigue siendo el método de referencia para clasificar las neoplasias primarias de partes blandas en la infancia. Esto no significa que la PAAF no tenga un lugar importante en la evaluación inicial de las masas de partes blandas; no debemos olvidar que no todas estas lesiones necesitan ser extirpadas (hematomas, algunos hemangiomas, etc.). Además, la aproximación inicial mediante PAAF puede ayudar a planificar la cirugía del paciente, especialmente en los casos en que el diagnóstico de malignidad no se sopechaba clínicamente.
Tomando en cuenta que un número importante de neoplasias malignas de partes blandas en la infancia son tumores de células redondas, difíciles de diferenciar entre sí en extensiones citológicas, las técnicas complementarias (microscopia electrónica, inmunohistoquímica, biología molecular) son especialmente importantes para su diagnóstico diferencial2.
PAAF de lesiones en otras localizacionesCon menor frecuencia que en los casos anteriores, la PAAF también se realiza en pacientes pediátricos con tumores localizados en otras regiones: mama, piel, hueso, glándulas salivales, pulmón, órganos abdominales o retroperitoneales, etc.
ConclusiónLa PAAF es un procedimiento sencillo, eficaz, barato y escasamente invasivo, que puede realizarse en tumoraciones palpables o profundas en pacientes pediátricos. Ya que sus complicaciones y contraindicaciones son mínimas, resulta un método muy eficiente como primera aproximación diagnóstica en estos casos.
