El palivizumab es un anticuerpo inmunoglobulina (Ig) G monoclonal humanizado que inhibe específicamente el epítopo del sitio antigénico A de la glucoproteína F, muy estable en todos los serotipos del virus respiratorio sincitial (VRS). Los anticuerpos monoclonales son más potentes que las inmunoglobulinas, tienen igual efectividad antiviral en un menor volumen, y se pueden administrar por vía intramuscular. El estudio IMpact demostró la eficacia del palivizumab para reducir la incidencia de hospitalizaciones debidas al VRS1. A raíz de este estudio, han aparecido recomendaciones de la American Academy of Pediatrics (AAP)2 y de reuniones de consenso españolas3. Tanto la difusión de las medidas higiénicas como la inmunoprofilaxis con palivizumab han conseguido que disminuyeran las tasas de ingreso4,5.
Virus respiratorio sincitial y bronquiolitisEl VRS es la causa principal de infecciones de las vías aéreas inferiores en niños menores de 2 años6. Se calcula que entre el 11 y el 19% de los niños menores de un año enfermarán de bronquiolitis, y que un 15% de ellos requerirá hospitalización. La mortalidad de los niños hospitalizados se calcula en un 1-2%. La infección por VRS no genera una respuesta inmunitaria protectora para las subsiguientes infecciones, por lo que son frecuentes las reinfecciones, sin que haya un tratamiento eficaz7,8. Los estudios en nuestro entorno9 y los estudios realizados en países próximos10 muestran una alta incidencia de hospitalización por VRS en lactantes a término y pretérmino en la época epidémica, consistentes con estudios previos11–13.
Factores de gravedad en la infección por el virus respiratorio sincitialAunque el VRS infecta a toda la población pediátrica, es en determinados grupos de población de riesgo donde provoca una infección respiratoria más grave, con una necesidad mayor de oxigenoterapia, un número mayor de ingresos en cuidados intensivos y una necesidad mayor de ventilación mecánica. Estos grupos de riesgo son principalmente niños pretérmino con edad gestacional (EG) inferior o igual a 350 semanas durante su primer año de vida, niños con neumopatías crónicas (enfermedad pulmonar crónica o displasia broncopulmonar, fibrosis quística), niños con cardiopatías congénitas, inmunodeprimidos y trasplantados14–16. En los niños prematuros se consideran 2 grupos.
- 1.
Prematuros con edad gestacional igual o inferior a 320 semanas. El sistema inmunitario de los prematuros de EG menor o igual a 286 semanas no produce IgA protectoras hasta pasados unos meses de su nacimiento, siendo éste el motivo para aconsejar la inmunoprofilaxis hasta los 12 meses. El intervalo de inmunodeficiencia es más reducido en los prematuros comprendidos entre 290 y 320 semanas de EG, por lo que en ellos la inmunoprofilaxis se extiende hasta los 6 meses.
- 2.
Prematuros con edades gestacionales entre 321 y 350 semanas. Estos prematuros han mostrado frecuencias de reingreso por VRS iguales o superiores a los pacientes menores de 32 semanas de EG17, y una utilización mayor de los recursos sanitarios posteriormente a la infección18. La experiencia española, en la que se comparan los resultados de los estudios del grupo iRis (infección Respiratoria Infantil por virus respiratorio Sincitial)9,11,12 con el FLip (Factors Linked to respiratory syncytial virus infection in Premature infants)19, muestra claramente que cuando un niño requiere ser ingresado por una infección por el VRS, su estancia media y su probabilidad de ingreso en cuidados intensivos son similares en los prematuros menores de 32 semanas que en los de 33–35 semanas.
Puntos clave
Para prevenir la infección por virus respiratorio sincitial (VRS), en el ambiente familiar hay que insistir en el lavado de manos, evitar la exposición a personas resfriadas, utilizar pañuelos desechables y no exponer al niño al humo del tabaco.El palivizumab está indicado en prematuros de 286**Los números en superíndice indican los días a añadir a las semanas de gestación. Así, 350 significa 35 semanas y 0 días.
o menos semanas de gestación que tengan 12 o menos meses al inicio de la estación del VRS, o en prematuros de 290-320 semanas que tengan 6 o menos meses al inicio de la estación del VRS. También en ambos grupos cuando sean dados de alta durante la estación del VRS.El palivizumab es recomendable en prematuros de 321 -350 semanas y menores de 6 meses al comienzo de la estación o dados de alta durante ésta, que presenten 2 o más de los factores de riesgo siguientes: edad cronológica < 10 semanas al comienzo de la estación del VRS o nacidos en sus primeras 10 semanas; lactancia materna ausente o de duración inferior a 2 meses; tener al menos un hermano en edad escolar o guardería; antecedentes familiares de sibilancias; 4 o más personas adultas en el hogar; malformaciones de vías aéreas o enfermedad neuromuscular
El VRS es excretado con las secreciones respiratorias durante 6–7 días y sobrevive unas 7h en las superficies y 1–2h en tejidos. El contagio es más por contacto que respiratorio. En el ambiente familiar, es importante insistir en el lavado de manos, especialmente durante los períodos en que los contactos de los niños de riesgo alto presentan infecciones respiratorias, o cuando estos niños tienen hermanos que asisten a la guardería o a la escuela. Se evitará la exposición a personas resfriadas y se utilizarán pañuelos desechables. Las medidas preventivas también incluyen no exponer al niño al humo del tabaco ni a entornos contagiosos (p. ej., guarderías, grandes almacenes, salas de espera, fiestas infantiles, habitación compartida con un hermano mayor)3.
Indicaciones del palivizumab- 1.
Prematuros con edad gestacional igual o inferior a 320 semanas. Será recomendable su administración en:
- —
Niños prematuros nacidos a las 286 semanas de gestación o menos que tengan 12 o menos meses de edad al inicio de la estación del VRS o dados de alta durante ésta (nivel de evidencia I).
- —
Niños prematuros nacidos entre las 290 y 320 semanas de gestación que tengan 6 o menos meses de edad al inicio de la estación del VRS o sean dados de alta durante ésta (nivel de evidencia I).
- —
- 2.
Prematuros con edades gestacionales entre 321 y 350 semanas. Publicaciones recientes han mostrado la idoneidad de limitar el uso generalizado de palivizumab en el segmento de 321-350 semanas de EG, abogando por una definición mejor de los factores de riesgo asociados que suponen un incremento en el riesgo de hospitalización de estos pacientes. En nuestro medio, estos factores se han analizado mediante un estudio multicéntrico (FLIP) y se han descrito 5 factores de riesgo altamente significativos19, incluidos en las recomendaciones de la Sociedad Española de Neonatología (SEN)3. El estudio PICNIC (Pediatrics Investigators Collaborative Network on Infections in Canada) también mostró otros factores de riesgo significativos para la infección por el VRS, y diferentes de los del estudio FLIP: ser pequeño para la edad gestacional, haber más de 2 fumadores en el hogar y ser varón20. La AAP también indica como factor de riesgo las malformaciones de las vías aéreas o la enfermedad neuromuscular2. De acuerdo con la evidencia científica actual y según la SEN3, la profilaxis con palivizumab se considera recomendable en niños prematuros nacidos entre las 321 y 350 semanas de gestación y menores de 6 meses al comienzo de la estación o dados de alta durante ésta (nivel de evidencia I) que presenten 2 o más de los factores de riesgo siguientes21 (nivel de evidencia II-1):
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Edad cronológica < 10 semanas al comienzo de la estación del VRS o nacidos en las primeras 10 semanas de la estación del VRS (si la estación empieza el 1 de octubre, incluye los nacidos entre el 15 de julio y el 15 de diciembre).
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Ausencia de lactancia materna o de duración inferior a 2 meses.
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Tener al menos un hermano en edad escolar (< 14 años).
- —
Asistencia a guardería.
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Antecedentes familiares de sibilancias.
- —
Condiciones de hacinamiento en el hogar (4 o más personas adultas).
- —
Malformaciones de vías aéreas o enfermedad neuromuscular2.
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La exigencia de 2 o más factores de riesgo se fundamenta en las recomendaciones empíricas de la AAP2 y en los resultados del estudio FLIP19 (figs. 1 y 2).
Figura 1.Indicaciones de palivizumab en el lactante prematuro sin enfermedad pulmonar crónica ni cardiopatía congénita. CC: cardiopatía congénita; EPC: enfermedad pulmonar crónica; EG: edad gestacional; VRS: virus respiratorio sincitial. Los números en superíndice indican los días a añadir a las semanas de gestación. Así, 350 significa 35 semanas y 0 días.
(0.18MB).
- —
- 3.
Prematuros con otras enfermedades3. Será recomendable administrar palivizumab en:
- —
Niños menores de 2 años afectados de enfermedad pulmonar crónica que han requerido tratamiento (suplementos de oxígeno, broncodilatadores, diuréticos o corticoides) en los 6 meses anteriores al inicio de la estación del VRS o que son dados de alta durante ésta (nivel de evidencia I).
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Niños menores de 2 años afectados de cardiopatía congénita con alteración hemodinámica significativa (en tratamiento por insuficiencia cardíaca, con hipertensión pulmonar moderada o grave, o con hipoxemia)22 (nivel de evidencia I).
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En niños con fibrosis quística, inmunodepresión, trasplantes, enfermedad neuromuscular grave, etc., no hay evidencia científica de su utilidad profiláctica, dada la dificultad en la recogida de la muestra necesaria para un ensayo clínico. En cada uno de estos inusuales casos entrará en consideración la mejor manera de aplicar el conocimiento médico en circunstancias excepcionales. No está indicado el palivizumab en el tratamiento de la enfermedad por el VRS una vez establecida (nivel de evidencia I), aunque se han descrito algunas experiencias de su uso en pacientes infectados, sobre todo inmunodeprimidos y trasplantados14,23.
Condiciones de administración del palivizumab- —
Se recomienda iniciar la profilaxis al comienzo de la estación epidémica (habitualmente a mediados de octubre en España) y continuarla con una aplicación mensual hasta el final del período epidémico (habitualmente a mediados de febrero, 5 dosis), para obtener una cobertura inmunitaria hasta marzo (nivel de evidencia III).
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La prescripción y la dispensación son siempre a través de la farmacia hospitalaria. El almacenaje y el transporte del palivizumab debe realizarse entre 2 y 8ºC, sin congelar. Una vez reconstituida la solución de palivizumab, se dejará como mínimo 20min a la temperatura ambiente y se administrará durante las 3h siguientes a la preparación. La dosis mensual será de 15mg/kg por vía intramuscular.
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Es importante el cumplimiento adecuado del calendario de administración de la inmunoprofilaxis, ya que la efectividad es menor en los pacientes que no cumplieron escrupulosamente el calendario. Una vez iniciada la profilaxis, debe continuarse durante toda la estación2.
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No contraindican la aplicación de palivizumab las enfermedades intercurrentes. Si un niño sometido a inmunoprofilaxis adquiere la infección por el VRS, aquélla no debe interrumpirse, pues las reinfecciones son posibles.
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La inmunoprofilaxis con palivizumab no afecta al calendario vacunal ordinario, que será seguido con normalidad, y tampoco interfiere en la vacunación antigripal que puede administrarse a partir de los 6 meses de edad.
En esta circunstancia, es esencial extremar las medidas de aislamiento y control, y puede considerarse la utilización de palivizumab si hay 3 o más niños afectados de VRS, adelantando su administración a los neonatos ingresados tributarios de recibirlo tras el alta. En estudios recientes se ha mostrado la seguridad en la administración de palivizumab por vía intravenosa intercalando filtros, y es útil para pacientes de extremado bajo peso o que por algún motivo reciben el producto mientras permanecen ingresados en la unidad neonatal23.
Repercusión de la profilaxis de la infección por virus respiratorio sincitial en neumopatías crónicasEn publicaciones recientes se señala el desarrollo de hiperreactividad bronquial o sibilancias de repetición tras una infección grave por el VRS a una edad temprana24. Los resultados del estudio multicéntrico internacional sobre la hiperreactividad bronquial en prematuros menores de 35 semanas de EG muestran una reducción del número de episodios de hiperreactividad bronquial y hospitalizaciones respiratorias en los pacientes que habían recibido inmunoprofilaxis para el VRS con palivizumab25.
