La existencia de una estrecha asociación en ambos sentidos entre cáncer y activación del sistema hemostático es bien conocida. En general, el cáncer multiplica por 6-10 veces la incidencia de tromboembolismo venoso (TEV), que constituye un factor pronóstico desfavorable independiente1,2. Las complicaciones tromboembólicas son la segunda causa de mortalidad en el paciente oncológico.
En ocasiones, el desarrollo de un episodio de TEV puede ser la primera manifestación de una neoplasia que había permanecido oculta hasta ese momento. Además, los pacientes que han presentado un episodio tromboembólico idiopático o no provocado tienen un mayor riesgo de presentar una neoplasia en los 12 meses siguientes al episodio en comparación con la población general. La prevalencia de una neoplasia oculta alcanza hasta el 10% de los pacientes con TEV no provocado, frente a solo el 2% de los pacientes con TEV provocado3. Aunque el riesgo relativo de neoplasia oculta es superior en individuos jóvenes, en términos absolutos el impacto es mayor en pacientes con edad superior a 50 años (tabla 1)4. Otros factores que se han asociado con una mayor probabilidad de cáncer oculto son la trombosis venosa profunda bilateral o el TEV recurrente5.
Incidencia (× 100 pacientes-año) de cáncer en pacientes con TEV no provocado y sin TEV, en función de la edad
| Edad (años) | No TEV | TEV no provocado | HR (IC 95%) |
|---|---|---|---|
| 20-34 | 0,09 | 0,41 | 5,61 (3,91-8,05) |
| 35-49 | 0,34 | 1,25 | 3,73 (3,22-4,32) |
| 50-64 | 0,86 | 2,49 | 2,92 82,66-3,21) |
| ≥65 | 1,59 | 2,95 | 1,82 (1,71-1,93) |
Fuente: adaptada de Sun et al.4
En consecuencia, la realización de pruebas de cribado de neoplasia oculta en pacientes con TEV idiopático parece una estrategia interesante, facilitando teóricamente un diagnóstico precoz que podría aumentar la supervivencia de estos pacientes. Sin embargo, toda estrategia de cribado puede resultar cara y supone someter a algunos pacientes a pruebas invasivas innecesarias, además de generar un impacto psicológico negativo. En la actualidad, no existe consenso en el tipo de estrategia que se debe utilizar, ni tan siquiera certeza del beneficio real de cualquiera de ellas. Mientras que algunos expertos defienden una estrategia que incluye la combinación de múltiples exploraciones (algunas de ellas invasivas), otros son partidarios de utilizar estrategias mucho más conservadoras.
En el estudio SOMIT, el primer gran estudio aleatorizado en este campo, la realización de un estudio exhaustivo para descartar una neoplasia oculta, difícilmente aplicable en condiciones de práctica clínica habitual (ecografía abdominal, TAC abdominopélvico, gastroscopia, sigmoidoscopia, citología de esputo, marcadores tumorales, mamografía, citología ginecológica, ecografía prostática), presentaba una alta sensibilidad (93%) para la detección de un cáncer oculto6. Aunque las neoplasias halladas en el grupo sometido al cribado extenso se encontraban en estadios más precoces, no se observó un impacto positivo en términos de mortalidad relacionada con el tumor. En un análisis post-hoc, la combinación de TAC, citología de esputo y mamografía (en mujeres) ofrecía el mayor rendimiento diagnóstico7, pero un estudio prospectivo posterior en más de 600 pacientes no confirmó estos hallazgos8. La utilidad de los marcadores tumorales también parece limitada. En un estudio prospectivo en más de 800 pacientes, la sensibilidad para la detección de cáncer oculto mediante ecografía abdominopélvica y determinación de marcadores tumorales (antígeno carcinoembrionario, CA-125 en mujeres y PSA en varones) fue del 48%5.
El recientemente publicado estudio SOME concluyó que la TAC abdominopélvica con gastrocolonoscopia virtual no aporta ningún beneficio a los pacientes con TEV en términos de diagnóstico de cáncer oculto y supervivencia cuando se añade a una estrategia «limitada» consistente en historia clínica y exploración física completas, hemograma, bioquímica hepática y renal, radiografía de tórax, mamografía (en mujeres >50años), citología cervical (mujeres entre 18 y 70 años con actividad sexual en algún momento) y PSA (en hombres >40años)9. No obstante, este estudio adolece de ciertas limitaciones metodológicas que limitan la validez de sus resultados, como por ejemplo la edad relativamente joven de los pacientes incluidos (una cuarta parte eran <50años), o la inclusión de algunos pacientes con TEV provocado.
Por otra parte, también recientemente varios trabajos han evaluado el papel del PET/CT en este escenario, con resultados positivos (tabla 2)10,11. Esta técnica presenta una elevada sensibilidad para la detección de cáncer oculto y un valor predictivo negativo hasta del 99%. Por el contrario, su especificidad es baja, lo que motiva que un número relevante de pacientes sean sometidos a exploraciones innecesarias tras un resultado inicial positivo en el PET/CT. Por supuesto, 2 importantes limitaciones de esta técnica son su coste elevado y su limitada disponibilidad. Sin embargo, el coste podría reducirse con una adecuada selección del paciente candidato a una búsqueda activa de neoplasia oculta. En este sentido, la utilización de algunos biomarcadores podría ayudar en la identificación de aquellos pacientes con mayor probabilidad de neoplasia oculta y que, por tanto, más se beneficiarían de la realización de exploraciones complementarias para su detección. En un estudio piloto la actividad de factor tisular mostró utilidad para este fin, reduciendo un 50% el número de pacientes que se necesitaban evaluar para la detección de un cáncer oculto, con el consiguiente descenso del coste económico del programa de cribado10. No obstante, la utilidad de este u otros biomarcadores debería ser contrastada en estudios con mayor número de pacientes.
Resultados del PET/CT como prueba de cribado de neoplasia oculta en pacientes con TEV no provocado
| n | Cáncer en estudio inicial | Cáncer en seguimiento | S | VPN | NNC | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Alfonso et al.10 | 99a | 7 | 2 | 77,8% | 97,1% | 14 |
| 99b | 6 | 3 | 66,7% | 96,0% | 7 | |
| Robin et al.11 | 197c | 11 | 1 | 91,7% | 99,5% | 27 |
NNC: número de pacientes necesario cribar para detectar un caso de cáncer oculto; S: sensibilidad; VPN: valor predictivo negativo.
El principal argumento esgrimido en contra de la realización sistemática de estudios para el cribado de cáncer oculto en pacientes con TEV es que, por ahora, ningún estudio ha mostrado un beneficio en términos de supervivencia12. Pero ningún estudio realizado hasta la fecha contó con suficiente potencia estadística para evaluar de forma adecuada el impacto en términos de mortalidad por cáncer. Además, la evaluación de la supervivencia siempre estará sometida a la posibilidad de sesgos (adelanto diagnóstico y otros). Por consiguiente, el escenario que debemos afrontar no es tanto una «evidencia de ausencia», sino más bien una «ausencia de evidencia». Siguiendo la línea de las recomendaciones del National Institute for Health and Clinical Excellence británico13, en pacientes jóvenes con TEV idiopático sería suficiente una estrategia limitada (historia clínica, exploración física, radiografía de tórax, bioquímica básica y análisis de orina), mientras que cabría considerar otras exploraciones adicionales (el PET-CT se postula como una atractiva alternativa) en aquellos pacientes mayores de 50años.
FinanciaciónEste trabajo ha sido parcialmente financiado por una ayuda a la investigación del departamento de Salud del gobierno de Navarra (PI 74/2006).
Conflicto de interesesNinguno relacionado con el presente trabajo.
