La osteopontina (OPN) incrementa el reclutamiento, migración y adhesión de los macrófagos y modula la expresión de citocinas proinflamatorias e interleucinas. Actualmente, no está definida su asociación con la inestabilidad de la placa de ateroma carotídea y la sintomatología clínica de los pacientes.
ObjetivosEstudiar los niveles en plasma de OPN de pacientes intervenidos quirúrgicamente de endarterectomía carotídea (ECA) y correlacionarlos con la sintomatología clínica preoperatoria, con el fin de valorar el riesgo neurológico y la inestabilidad de placa.
Material y métodosSe diseñó un estudio prospectivo con una muestra de pacientes consecutivos intervenidos quirúrgicamente de ECA, previamente evaluados por el neurólogo o con la realización de una TAC o RMN cerebral. Los pacientes se dividieron en 2grupos (sintomáticos y asintomáticos) y se compararon con un grupo control. Se excluyeron aquellos con enfermedades intercurrentes. La OPN se determinó mediante enzimoinmunoanálisis. Se utilizó para el análisis estadístico el programa SPSS v. 18.0. Las variables categóricas se describen como frecuencias y las cuantitativas como media y desviación estándar en el caso de utilizar pruebas paramétricas, y como mediana y rango intercuartil en el caso de utilizar pruebas no paramétricas. Se estableció que la relación fue estadísticamente significativa si p era inferior a 0,05.
ResultadosDurante el periodo de estudio, 44 pacientes (39 hombres, 5 mujeres), de edad media 75±6,62 años, fueron intervenidos de ECA por presentar una placa de ateroma que producía una estenosis significativa (>70% con ecodoppler). De acuerdo con sus antecedentes cerebrovasculares, 24 fueron sintomáticos y 20 asintomáticos. El grupo control fue de 25 sujetos sanos. La OPN en el grupo control fue de 60±6,62ng/mL, de 74,3±60,8ng/mL en asintomáticos y de 90,3±45,4ng/mL en sintomáticos (p=0,003).
ConclusionesLa (OPN) se comporta como un buen indicador de riesgo cerebrovascular en pacientes con placa carotídea, a pesar de que sus niveles y los mecanismos moleculares de expresión no están del todo aclarados.
Osteopontin (OPN) increases recruitment, migration and adhesion of macrophages and modulates the expression of proinflammatory cytokines and interleukins. Its association with the instability of carotid atheromatous plaque and the clinical symptoms of patients is currently not defined.
AimsTo study plasma levels of OPN in patients operated on by carotid endarterectomy (ECA) and correlate them with preoperative clinical symptoms, in order to assess the neurological risk and instability of plaque.
Material and methodsA prospective study was designed with a sample of consecutive patients who underwent surgery by ECA, and previously evaluated by a neurologist and/or by performing a CT or MRI brain scan. Patients were divided into 2groups (symptomatic and asymptomatic) and compared with a control group. Those with intercurrent diseases were exclude. OPN was determined by enzyme immunoassay. Windows SPSS v. 18.0 program was used for statistical analysis. Categorical variables are described as frequencies, and quantitative variables as mean and standard deviation, in the case of using parametric tests, and median and interquartile range when using non-parametric tests. A P<.05 was established as a statistically significant relationship.
ResultsDuring the study period, 44 patients (39 males, 5 females), mean age 75±6.62 years old, were operated on by ECA due to having a plaque that produced a significant stenosis (> 70% with echodoppler). According to their stroke history, 24 were symptomatic and 20 asymptomatic. The control group was 25 healthy subjects. The OPN in the control group was 60±6.62ng/mL, 74.3±60.8ng/mL in asymptomatic, and 45.4±90.3ng/mL in symptomatic patients (P=.003).
ConclusionsOPN behaves as a good indicator of stroke risk in patients with carotid plaque, even though its levels and molecular mechanisms of expression are not entirely clear.
Numerosos biomarcadores de inestabilidad de placa carotídea han sido descritos en la literatura. El objeto ha sido ayudar al clínico en la determinación de la vulnerabilidad de la placa en relación con la sintomatología neurológica. La osteopontina (OPN) es una glicoproteína N-ligada perteneciente a la familia SIBLING. Los miembros de la familia SIBLING (proteínas N-glucosiladas con ligandos de unión de integrina) son glicoproteínas sintetizadas por células óseas con actividad de conexión celular1,2. Fue identificada por primera vez en 1986 como una proteína de la matriz del hueso en los osteoblastos y se expresa en varias células inmunes y vasculares. En condiciones proinflamatorias o de cicatrización de heridas, la expresión de OPN se incrementa cerca de las células inflamatorias. La OPN se asocia con la migración y proliferación y regula la quimiotaxis de la célula inflamatoria. La OPN se produce como una citocina en células T activadas y macrófagos, favorece el reclutamiento de monocitos/macrófagos y regula la producción de citocinas, por lo cual se señala que tiene un papel importante en la modulación de la inflamación (fig. 1).
Su expresión en vasos sanguíneos y corazón sanos es muy baja, pero aumenta considerablemente en respuesta al daño y predice una función cardiaca pobre. Los niveles plasmáticos de OPN se correlacionan con la extensión de la aterosclerosis coronaria y tiene implicación en el desarrollo de la enfermedad cardiovascular3,4. Se encuentra como componente de las placas de ateroma y está asociada con su calcificación5. Por todo esto, se piensa que la OPN participa en la inflamación, aterosclerosis y calcificación vascular y que tiene importancia en la progresión de la enfermedad5,6.
Por esta razón, hemos diseñado este estudio en el que la hipótesis general postula que existen diferencias en cuanto a los niveles de inflamación en los pacientes sintomáticos y en aquellos que permanecen asintomáticos, aunque ambos padezcan aterosclerosis carotídea. El objetivo ha sido valorar la OPN como marcador en la aparición de la enfermedad aterosclerótica y su repercusión clínica neurológica, con la idea de utilizarla como marcador diagnóstico y pronóstico que ayude a la identificación de pacientes asintomáticos con riesgo neurológico que precisen de un tratamiento quirúrgico precoz.
Material y métodosDiseño del estudioSe diseñó un estudio prospectivo de casos y controles de pacientes consecutivos intervenidos de endarterectomía carotídea (ECA) en el Hospital Clínico Universitario de Valladolid durante el periodo de enero a junio de 2012. Los sujetos controles procedieron de Salud Laboral. A todos se les realizó una historia clínica en la que se recogieron las principales características demográficas y una extracción sanguínea para estudio analítico.
Todos los pacientes dieron su consentimiento escrito para la realización de este estudio que fue aprobado por la Comisión de Ética e Investigación del Hospital Clínico. Este estudio contó con la financiación económica del Proyecto de la Gerencia Regional de Salud de la Junta de Castilla y León GRS 367/A/09.
Sujetos incluidos en el estudioSe incluyó en el estudio a todos los pacientes mayores de 18 años que iban a ser intervenidos de ECA. Fueron evaluados por un neurólogo o con prueba de imagen preoperatoria (angio-TAC o RNM). Los criterios de exclusión del estudio fueron: pacientes oncológicos, gestantes, pacientes en tratamiento con corticoides o inmunosupresores y pacientes trasplantados.
El grupo control consistió de sujetos voluntarios, sanos, procedentes de Salud Laboral.
DeterminacionesA los pacientes que accedieron a participar en el estudio y a los controles se les realizó una historia clínica detallada donde se recogieron sus antecedentes, características demográficas y medicación actual. Estos datos fueron contrastados con los informes médicos que en su caso ellos aportaban, lo que acentúa la validez de la información.
Se les tomó una muestra sanguínea (10ml en tubo de gel sin anticoagulante para las determinaciones en suero y 20ml en tubo con EDTA para las determinaciones en plasma) en la hora previa a la cirugía con objeto de que no interfierese el estrés quirúrgico en las determinaciones. La muestra se trasladó al laboratorio en condiciones de frío a 4°C, donde se centrifugó a 3.500rpm durante 15 min y fue alicuotada para su posterior análisis. Al grupo control se le realizaron las mismas extracciones y estudios analíticos que al grupo quirúrgico.
Las mediciones en suero se realizaron en el autoanalizador Cobas C711 Hitachi de Roche Diagnostics® mediante los reactivos proporcionados por Roche Diagnostics®, a excepción del colesterol LDL (mg/dL) que se obtuvo de forma calculada mediante la fórmula de Friedwald. La OPN se determinó mediante enzimoinmunoanálisis (ng/mL) en laboratorio externo (Reference).
Análisis estadísticoTodos los datos recogidos de la población estudiada se introdujeron en una base de datos Microsoft Excel®. Posteriormente fueron analizados mediante el paquete estadístico SPSS® versión 18.0.
En el análisis descriptivo se presentaron los datos en tablas de frecuencia. Las variables categóricas se describen como frecuencias y las cuantitativas como media y desviación estándar en el caso de utilizar pruebas paramétricas, y como mediana y rango intercuartil en el caso de utilizar pruebas no paramétricas. Tras realizar un estudio de distribución (normalidad) de las variables continuas, y en función del resultado, se utilizaron pruebas paramétricas o no paramétricas. Se estableció que la relación es estadísticamente significativa si p es inferior a 0,05.
ResultadosSujetosEl grupo tratado consistió de un total de 44 pacientes consecutivos, 39 hombres y 5 mujeres, intervenidos quirúrgicamente de ECA por el Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Hospital Clínico Universitario de Valladolid, con una edad media de 75,02 años±6,62. El grupo control fue un grupo de 25 individuos voluntarios, 14 hombres y 11 mujeres, procedentes de Salud Laboral, con una edad lógicamente inferior de 59,32 años±9,49.
Síntomas neurológicosEn el subgrupo de pacientes sintomáticos (n=24), estos se distribuyeron de acuerdo con la valoración clínica neurológica o las pruebas de imagen en: 11 presentaron un accidente isquémico transitorio, lo que supone un 45,8%, 11 presentaron un accidente cerebrovascular agudo, lo que supone un 45,8% y 4 presentaron amaurosis fugax, lo cual supone un 16,7%. Como se puede apreciar, 2de los individuos tuvieron más de un tipo de sintomatología. Veinte pacientes asintomáticos (n=20) fueron operados mediante ECA por presentar una estenosis mayor o igual al 70%, con base en datos hemodinámicos de ecodoppler o pruebas objetivas de imagen (angio-TAC o angiografía). EL 94,7% de los pacientes sintomáticos presentaron una estenosis mayor o igual al 70%.
El intervalo de tiempo entre la presencia de clínica y la intervención quirúrgica fue de 3 a 90 días, con una mediana de 16 días y un rango intercuartil de 13-30 días.
Los principales resultados aparecen descritos en las tablas 1 y 2. Aunque se encontraron diferencias estadísticas entre los distintos grupos en diversas variables, que no son objeto de este manuscrito, centraremos el estudio en los valores de OPN, que fueron de 60,0±25ng/mL en el grupo control, de 74,3±60,8ng/mL en los pacientes asintomáticos y de 90,3±45,4ng/mL en los pacientes sintomáticos, con valores significativos (p=0,003).
Controles, asintomáticos y sintomáticos. Datos demográficos
| Control (n=25) | Asintomáticos (n=20) | Sintomáticos (n=24) | p | |
|---|---|---|---|---|
| Edada (años) | 59,32 (9,49) | 74,47 (8,13) | 75,46 (5,28) | <0,001 |
| Sexob (varones) % (n) | 56 (14) | 95 (19) | 83,3 (20) | 0,006 |
| Fumadorc % (n) | 44 (11) | 100 (8) | 55 (6) | 0,005 |
| Enfermedad del sistema nerviosoc % (n) | 0 (0) | 10,5 (2) | 4,3 (1) | 0,175 |
| Enfermedad psiquiátricac % (n) | 4 (1) | 10 (2) | 0 (0) | 0,194 |
| Enfermedad coronaria/cardiopatía isquémicab % (n) | 0 (0) | 50 (10) | 33,3 (8) | <0,001 |
| Aterosclerosisb % (n) | 4 (1) | 75 (15) | 54,2 (13) | <0,001 |
| Diabetes mellitusb % (n) | 4 (1) | 30 (6) | 50 (12) | 0,001 |
| Enfermedad renalc % (n) | 8 (2) | 20 (4) | 8,3 (2) | 0,409 |
| Enfermedad reumatológicac % (n) | 4 (1) | 33,3 (3) | 25 (2) | 0,061 |
| Htab % (n) | 0 (0) | 90 (18) | 95,8 (23) | <0,001 |
| EPOCc % (n) | 0 (0) | 10,5 (2) | 16,7 (4) | 0,046 |
| Aas/antiagregantesb % (n) | 4 (1) | 85 (17) | 96 (23) | <0,001 |
| AINEc % (n) | 4 (1) | 15 (3) | 13 (3) | 0,374 |
| Estatinasb % (n) | 16 (4) | 85 (17) | 100 (23) | <0,001 |
| Anticoagulantesc % (n) | 0 (0) | 25 (5) | 20,8 (5) | 0,007 |
Se muestran porcentajes con el número de pacientes (entre paréntesis), excepto en la edad, donde se muestran medias con su desviación estándar (entre paréntesis).
Controles, asintomáticos y sintomáticos. Variables bioquímicas
| Control (n=25) | Asintomáticos (n=20) | Sintomáticos (n=24) | p | |
|---|---|---|---|---|
| Triglicéridos (mg/dL) | 93,0 (34,0) | 126,7 (68,0) | 88,1 (46,7) | 0,249 |
| Colesterol totala (mg/dL) | 207,7 (26,9) | 155,6 (29,0) | 129,7 (40,0) | <0,001 |
| LDLa (mg/dL) | 130,2 (28,8) | 92,2 (23,3) | 74,3 (30,8) | <0,001 |
| HDL (mg/dL) | 49,0 (15,0) | 36,3 (10,8) | 30,5 (10,3) | <0,001 |
| Proteínas totales (g/dL) | 7,0 (0,0) | 5,9 (1,0) | 5,8 (0,8) | <0,001 |
| Urea (mg/dL) | 32,0 (12,0) | 48,3 (53,2) | 51,9 (40,9) | <0,001 |
| Creatinina (mg/dL) | 1,0 (0,0) | 1,1 (0,7) | 0,9 (0,6) | 0,144 |
| Glucosa (mg/dL) | 101,0 (9,0) | 116,7 (31,0) | 127,3 (35) | <0,001 |
| Osteopontina (ng/mL) | 60,0 (25,0) | 74,3 (60,8) | 90,3 (45,4) | 0,003 |
Se muestran medias con desviación estándar (entre paréntesis) en el caso de distribuciones normales y medianas con rango intercuartil (entre paréntesis) en el caso de distribuciones no normales. Significación estadística mediante ANOVA en distribuciones normales y prueba de Kruskal-Wallis en distribuciones no normales. Relación estadísticamente significativa si p es inferior a 0,05.
Como es bien conocido por todos, el primer mecanismo de ictus relacionado con la arteria carótida es un evento ateroembólico que proviene de la rotura de una placa aterosclerótica inestable7.
Los factores implicados en la patogenia del ictus isquémico de origen carotídeo son básicamente el estado de la circulación intracerebral, el grado de estenosis de la arteria carótida interna y la morfología de la placa. Es conocido que en la modificación de estos factores influyen, por una parte, los hábitos y antecedentes patológicos de los individuos y, por otra parte, los cambios de una serie de parámetros que podemos medir, ya sea en la circulación sanguínea o directamente en la placa de aterosclerosis. En nuestro estudio hemos realizado un amplio análisis de estos parámetros, aunque este manuscrito se centre en el papel de la OPN.
Con respecto a la edad, podemos observar que la diferencia entre los grupos es importante, significativamente menor en la población control, ya que estos procedían de Salud Laboral, con lo cual se trata de trabajadores en activo y, por tanto, más jóvenes que la media de los enfermos reclutados. Este factor influye en la distribución de otras comorbilidades tales como la cardiopatía isquémica, hipertensión o diabetes.
La proporción de varones en nuestro estudio, como en otros8,9, es mayor en enfermos que en controles, lo cual es lógico atendiendo a que el sexo masculino representa un factor de riesgo para la enfermedad aterosclerótica.
Respecto al hábito de fumar, para lo que describimos como «fumador», obtenemos proporciones claramente superiores entre los enfermos, lo cual concuerda con la bibliografía10, ya que el tabaco supone uno de los factores de riesgo más importantes para la enfermedad, tal y como se describió previamente. Podemos observar cómo el porcentaje de fumadores es casi el doble entre los asintomáticos, lo cual indica que los pacientes sintomáticos son, probablemente, más conscientes de su enfermedad y del riesgo que supone el tabaco en su evolución, por lo que habrían seguido con más entusiasmo la recomendación de abandonar este hábito nocivo. Lo mismo sucede con el consumo de fármacos antiagregantes plaquetarios o estatinas.
La relación de asociación entre la aterosclerosis y EPOC ya está previamente descrita11 y en nuestro estudio así se corrobora. La EPOC es más frecuente en enfermos con aterosclerosis carotídea que en los sujetos control.
Como señalan todas las guías, tanto en pacientes asintomáticos como en sintomáticos, con o sin tratamiento de revascularización, el manejo óptimo de la ECA requiere, además de cambios en el estilo de vida (dejar de fumar y controlar la hipertensión, la hiperlipidemia y la diabetes), el tratamiento con antiagregantes y estatinas.
Es conocido que la OPN tiene una buena correlación con la inflamación y la incidencia de eventos cardiovasculares relacionados con la aterosclerosis. En este estudio hemos pretendido correlacionarla con la sintomatología cerebrovascular, demostrando una elevación progresiva y significativa entre sujetos controles, pacientes asintomáticos y sintomáticos. Sus niveles en plasma, que se incrementan en situaciones de estrés oxidativo, se pueden utilizar, por tanto, como marcador de aterosclerosis en pacientes con enfermedad arterial carotídea. Nuestros resultados están en concordancia con otros estudios que analizan su relación con eventos cardiovasculares coronarios. No obstante, conviene señalar, en relación con otros autores11,4,12,13, que los niveles predictores son variables dependiendo de la técnica inmunoenzimática utilizada. En nuestro estudio, niveles superiores a los 70ng/mL son sugestivos de riesgo.
La aterosclerosis es un proceso inflamatorio crónico que conduce a la formación de la placa en condiciones de disfunción endotelial y a elevados niveles de colesterol en sangre. Estas placas tienen un componente inflamatorio importante con macrófagos infiltrados y otras células del sistema inmune. La OPN, que se encuentra en lesiones ateroscleróticas, especialmente asociada con los macrófagos y células espumosas (foam cell), puede ser un biomarcador de riesgo vascular, ya que participa en la progresión de la enfermedad, el remodelado vascular y la reestenosis6,14.
En conclusión, este trabajo propone la OPN como biomarcador novedoso y útil para la enfermedad carotídea. En pacientes con enfermedad aterosclerótica carotídea, los niveles plasmáticos de OPN se incrementan al aumentar el estrés oxidativo (mayor en enfermos sintomáticos que en pacientes asintomáticos o sanos), por lo que puede considerarse un marcador de aterosclerosis. La determinación en plasma de sus niveles puede ser útil para caracterizar a aquellos pacientes con riesgo de ictus. Sin embargo, los mecanismos moleculares de expresión de la OPN no están del todo aclarados6,15–17.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
