El síndrome de atrapamiento poplíteo (SAP), cuyo primer caso quirúrgico fue descrito en 1959 por Hamming y Vink1, es una enfermedad poco frecuente, y se desconoce su verdadera incidencia en la población general, aunque en las series más grandes se determina una incidencia entre el 0,16% en medio hospitalario y el 3,15% en los estudios necrópsicos2. Afecta principalmente a adultos jóvenes activos, sin factores de riesgo vascular, siendo una importante causa subyacente de claudicación en esta población. Se debe a un defecto en el desarrollo embriológico entre la migración proximal del gemelo interno y la angiogénesis de la arteria poplítea; según el momento en que se produzca el defecto y las estructuras implicadas, se definen 6 tipos diferentes según las anomalías, aunque existen diversas propuestas de clasificaciones3,4.
Mujer de 24 años, deportista de élite, sin factores de riesgo vascular, destacando como únicos antecedentes diversas fasciotomías de compartimentos anterior y posterolateral de ambos miembros inferiores por síndrome compartimental crónico y miotomía del músculo delgado plantar izquierdo, realizados en otro centro. Consulta en nuestro servicio por claudicación de extremidad inferior izquierda al ejercicio, invalidante para el desarrollo de su actividad deportiva.
A la exploración vascular presenta pulsos a todos los niveles, desaparición de pulso pedio bilateral a la flexión plantar activa y dorsal pasiva; flujo Doppler con onda bifásica en troncos distales e índice tobillo-brazo de 1. Se realiza un eco-Doppler arterial de miembros inferiores, observando permeabilidad de todo el eje femoropoplíteo y distal, sin apreciarse estenosis, pero manifestando curvas de velocidades patológicas, con ondas bifásicas en todo el eje.
Frente a estos hallazgos y la clínica, se solicita una angio-RM, en la que no se observan anomalías anatómicas salvo hipertrofia de ambos gemelos. Ante la sospecha de un síndrome de atrapamiento poplíteo se realiza arteriografía dinámica, observando permeabilidad de todo el sector ilíaco y femoral, salida por poplítea y los 3 troncos permeables hasta el pie; al efectuar las series en dorsiflexión y flexión plantar se objetiva un enlentecimiento en la velocidad de llenado, así como una oclusión de segunda porción de poplítea en ambas extremidades (fig. 1).
Confirmando el diagnóstico de síndrome de atrapamiento poplíteo tipo vi bilateral, se decide realizar intervención quirúrgica de extremidad izquierda en un primer tiempo, por ser la sintomática. En decúbito prono y bajo anestesia general, por abordaje posterior se procede a la disección y control de vena y arteria poplítea. La arteria se encuentra permeable, pero con una ligera zona de fibrosis periadventicial en la región de contacto con el gemelo interno. Mediante un asa de diatermia se procede a la desinserción parcial proximal del gemelo interno y sección de fibras musculares posteriores, comprobando mediante maniobras de flexión dorsal y plantar la ausencia de compresión. Al finalizar se constata la presencia de pulsos distales con las maniobras de provocación.
La evolución postoperatoria fue satisfactoria, siendo dada el alta a las 48h. A los 3 meses de la cirugía, la paciente se encuentra asintomática, y ha reiniciado sus actividades deportivas sin presentar sintomatología.
El papel que tienen las anomalías anatómicas de la fosa poplítea está bien documentado5. Estas situaciones son mucho más frecuentes en personas deportistas, que presentan clínica de claudicación sin observarse una alteración anatómica que justifique la compresión vascular a dicho nivel5. Este tipo de síndrome de atrapamiento poplíteo tipo vi, también recibe el nombre de funcional, y es el que presenta mayor controversia en cuanto al diagnóstico y manejo terapéutico en la literatura6. En el atrapamiento poplíteo funcional se observa una hipertrofia de la porción proximal del gemelo interno que durante la contracción ocasiona la oclusión de la arteria poplítea. Representa aproximadamente el 10% de todos los casos de atrapamiento5.
Para un diagnóstico precoz, se requiere un alto índice de sospecha, maniobras de exploración positivas y un examen con eco-doppler, pero requiere la confirmación mediante pruebas de imagen invasivas, tanto para constatar la presencia de anomalías anatómicas como para descartar otras posibles etiologías, en especial en el tipo funcional. Es importante descartar otras causas de enfermedad arterial poplítea como ateromatosis precoz, disección o embolia, quiste adventicial, lesiones musculares y tendinosas; en especial en estos casos en los que no hay alteración anatómica, y es solo funcional5.
Aunque no existe consenso sobre la actitud terapéutica, la miotomía simple y liberación proximal del gemelo interno o de bandas fibrosas ofrece un tratamiento efectivo en los pacientes sin daño arterial7. Sin embargo, en los casos avanzados, donde hay lesión de la arteria, la revascularización es necesaria, debido a que son pacientes jóvenes, sanos y activos, donde la permeabilidad a largo plazo es excelente7,8, y es deseable evitar el riesgo de progresión hacia la oclusión arterial5,7,8. Sin embargo, el tratamiento endovascular no ofrece buenos resultados en esta enfermedades y deja sin tratar su causa corregible7,9,10. Aunque se han descrito recurrencias, se considera la cirugía la mejor opción terapeútica5. Existen muy pocos estudios con seguimiento a largo plazo de los resultados de la cirugía de revascularización en estadios avanzados de esta enfermedad7,8 (tabla 1).
Estudios más recientes y con mayor muestra sobre el atrapamiento poplíteo
| Año | N | Sexo/edad | Diagnóstico | Tratamiento |
| 2012R. Lane | 32 pacientes,55 extremidades | 27 años, media15 varones,17 mujeres | ITB/US/presionesCompartimentos/A-RM/arteriografía | Descompresión y derivación.Abordaje posterior |
| 2012Saong | 18 pacientes,22 extremidades | 31 años media,94% varones | US/A-RM/arteriografía | 59% derivación, vía posteriorresto descompresión |
| 2011Sidhartha | 28 estudios de SAP | 32 años media,83% varones | 28/30 arteriografía(media de 3 pruebas) | 23/30 derivación arterial,abordaje posterior y medial |
A-RM: angio-RM; ITB: índice tobillo-brazo; US: ultrasonografía.
Los autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas éticas del comité de experimentación humana responsable y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial y la Declaración de Helsinki.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes y que todos los pacientes incluidos en el estudio han recibido información suficiente y han dado su consentimiento informado por escrito para participar en dicho estudio.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.
