Varón de 70 años, que acude a urgencias, derivado desde el aeropuerto, por dolor abdominal súbito, disnea y síncope. Antecedentes personales: se remarca cardiopatía isquémica crónica coronaria derecha, tratada 2 años antes con stent. En exploración física destaca marcada obesidad. Pulsos presentes a todos los niveles. Se realiza angio-tomografía computarizada (TC) urgente, evidenciando aneurisma de aorta abdominal infrarrenal roto, por lo que se decide tratamiento urgente. Dado el antecedente de cardiopatía y abdomen extremadamente prominente se decide tratamiento endovascular (EVAR). Se implanta endoprótesis aorto-monoilíaca Endurant® II 28mm (Medtronic, Santa Rosa, Calif., EE.UU.) con oclusor ilíaco contralateral más bypass fémoro-femoral cruzado. En angiografía final aparenta fuga tardía, por lo que se finaliza procedimiento. En unidad de cuidados posquirúrgicos (UCQ) persiste dolor abdominal intenso e hipotensión. Se realiza nuevo angio-TC, en donde se aprecia fuga tipo Ia, atribuible a posible cuello corto y gran angulación. Ante cuello hostil, se decide tratamiento con stent de sellado proximal autoexpandible (E®-XL aortic stent, Jotec GmbH, Hechingen, Alemania) con la finalidad de rectificar la angulación y mejorar la aposición de la endoprótesis. En angiografía final no se aprecia presencia de fuga Ia, aunque se mantiene aparente fuga tardía. En uevo angio-TC se aprecia persistencia de fuga Ia. Se decide explante quirúrgico de material endovascular (endoprótesis y stent autoexpandible), y reconversión a cirugía abierta. Se coloca balón de oclusión aórtico desde brazo izquierdo, posicionado en aorta supracelíaca. Se realiza explante de dichos dispositivos, cursando el paciente con hipotensión sostenida, lo que no permitió retirar el balón oclusor por mucho tiempo. La ecocardiografía transesofágica intraoperatoria descartó origen miocárdico de hipotensión severa. Bajo elevadas dosis de soporte vasopresor se realiza bypass aorto-ilíaco, y empaquetamiento para control de sangrado, por coagulopatía evidente. Tras 72h en la UCQ, y dada la recuperación de parámetros de coagulación, se decide desempaquetar y explorar órganos intra-abdominales, sin apreciar signos isquémicos. En la evolución cursa con necesidad de hemodiálisis y paraplejia (fig. 1).
La conversión a cirugía abierta tras EVAR varía según las series entre un 0,8-5,8%, con una mortalidad que puede llegar hasta un 30%1. El rol del balón oclusor, en casos de rotura aórtica, se ha validado en diversos estudios2. Los fallos técnicos o complicaciones pueden ser muchas veces tratados aún de forma endovascular. En particular, las fugas tipo Ia tienen en la actualidad un rango amplio de posibilidades para su tratamiento. Destacan entre las principales: extensión con un cuff proximal, sellado proximal con stents gigantes balón expandibles3 o autoexpandibles4 (como el presente caso), dispositivos de endo-grapado5, técnicas de chimeneas creando un nuevo cuello de anclaje6, acceso abierto para banding quirúrgico y, finalmente, el explante quirúrgico y la reparación abierta.
En el presente caso, el factor determinante del fallo técnico fue probablemente la elección inicial de la endoprótesis, con una sobredimensión aproximada del 48%, derivando en arrugamiento de la prótesis, y generando mala aposición a la pared aórtica.
La paraplejia se debió a un estado de hipotensión sostenida y prolongada en un paciente con cardiopatía isquémica conocida. El mantener un balón oclusor a nivel supra-celíaco por tiempo prolongado, añadió un factor adicional para desencadenar en esta complicación. La elección del dispositivo fue debida a la gran angulación del cuello, en un paciente que se encontraba sintomático, y precisó de la intervención de forma urgente (fig. 2). Algunos estudios refieren que en cuellos angulados, y en casos con aneurismas abdominales rotos, la sobredimensión debería ser un poco mayor de lo recomendado, entre un 25-30%.
En los casos de cuello angulados, debido a que la endoprótesis en el momento de su despliegue se adaptará al eje del cuello aórtico, y siendo este muy angulado, el eje a considerar para dicho caso no sería el habitual centerline. En caso de la rotura aórtica, dada la situación de inestabilidad hemodinámica, se ha visto que los diámetros no son los reales (suelen estar infra-estimados) debido al estado de vasoplejía del paciente y, por ello, se recomienda una mayor sobredimensión.
Finalmente, la reconversión a cirugía abierta de aneurisma de aorta abdominal roto, en un paciente con intento fallido de tratamiento endovascular, añade más morbilidad al tratamiento y, por tanto, agrava el pronóstico.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
FinanciaciónLos autores declaran no haber recibido financiación para la realización de este trabajo.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
