El síndrome del cascanueces («Nut-cracker» síndrome) es un pinzamiento sufrido por la vena renal izquierda a su paso entre la salida de la arteria mesentérica superior y la aorta abdominal.
Presentamos el caso de una paciente de 39 años, delgada, alérgica a AAS, portadora de DIU, que ingresa en medicina interna tras 4 visitas por dolor en hipocondrio y región lumbar izquierdos, rebelde a analgésicos. Se diagnostica de pielonefritis aguda en resolución, y se realiza TAC de abdomen, sin hallazgos de interés. Seis meses después persiste un dolor abdominal constante y moderado, paraumbilical izquierdo, irradiado difusamente a fosa renal, que calma con el decúbito lateral derecho, empeora con las comidas, flexión del abdomen, bipedestación y estreñimiento, y no mejora con AINE. Las analíticas son normales, sin elevación de reactantes de fase aguda. Se realiza ecografía abdominal con Doppler color a pie de cama de la paciente, que muestra vena renal izquierda dilatada distalmente a la pinza aorto-mesentérica (fig. 1), con ángulo aórtico mesentérico muy agudo, y velocidades de flujo en vena renal izquierda apenas perceptibles. El dolor empeora al presionar con el transductor la zona de la vena dilatada.
Tras revisar las imágenes de la TAC y eco-Doppler confirmamos la dilatación de la vena renal izquierda (diámetro de 14mm, siendo la media entre 4-5mm), la reducción abrupta del diámetro de la misma en la pinza aorto-mesentérica, hallazgo con especificidad para el diagnóstico de síndrome de cascanueces del 88%, y un ángulo aorto-mesentérico de apenas 15° (fig. 2), cuando lo normal es entre 25° y 52°1. La paciente es derivada a cirugía vascular, y se coloca un stent de 14×40mm no recubierto, por acceso percutáneo femoral a nivel del pinzamiento más realización de embolización de venas ováricas, con mejoría sintomática progresiva. Tras varios meses de evolución, la paciente se mantiene con clopidogrel y presenta dolor leve en relación exclusivamente con carga de pesos o movimientos abdominales muy bruscos, sin necesidad de analgesia pautada. Los controles se han realizado trimestralmente, con eco-Doppler en que se aprecia normofunción del stent (fig. 3).
El diagnóstico del síndrome de cascanueces es difícil ya que es eminentemente clínico2, es poco conocido y pasa fácilmente desapercibido debido al alto grado de sospecha diagnóstica necesaria, y por la falta que existe de criterios diagnósticos y casos publicados. Su incidencia parece más elevada en mujeres delgadas y en edad media de la vida2.
La clínica es muy variada. Es una de las causas conocidas del síndrome de congestión pélvica3,4, hematuria macro y microscópica5, dolor pélvico inexplicado y de pérdidas uterinas. Cuando se presenta como una afectación eminentemente renal suele conllevar proteinuria ortostática, dolor abdominal en flanco izquierdo y microhematuria, mientras que si la presentación es de carácter urológico predominarán varicocele, dispareunia, dismenorrea e intolerancia al ortostatismo.
El diagnóstico requiere confirmación mediante imagen6,7, la más aceptada es el Doppler renal, existiendo incluso algunos criterios propuestos por Zhang et al. para su diagnóstico ecográfico1. A pesar de que la técnica gold standard se sigue considerando la flebografía retrógrada8, en nuestra opinión debido a la inocuidad del eco-Doppler, consideramos que debe ser la primera herramienta diagnóstica. El tratamiento varía desde actitud expectante hasta nefrectomía9. El definitivo se reserva para casos muy sintomáticos, y engloba stents10, bypass gonado-cava, nefropexias, reimplantación de vena renal izquierda o arteria mesentérica superior, o en casos extremos nefrectomía. En nuestro caso, ante la persistencia de unos síntomas moderados rebeldes a analgésicos, y por insistencia de la paciente, optamos por el intervencionismo.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
