La disección aislada del tronco celíaco es una entidad poco frecuente dentro de las complicaciones de las ramas viscerales. En los últimos años, con la generalización de los equipos de TC multidetector, asistimos a un notable incremento en su descripción.
La presentación clínica más frecuente es un dolor abdominal agudo, de intensidad variable, ocasionalmente irradiado a la espalda, aunque hasta en un tercio de los casos el diagnóstico es incidental. Se ha encontrado una débil correlación entre la intensidad del dolor y la longitud de la disección. No hay consenso sobre el manejo más adecuado, aunque el tratamiento conservador con anticoagulación oral parece la opción más adecuada ya que retrasa la trombosis de la luz falsa y la propagación de la disección. La cirugía convencional ha quedado relegada a un segundo lugar a favor de las técnicas endovasculares en aquellos pacientes sintomáticos o cuando la disección se complica.
Paciente de 39 años de edad, sin alergias medicamentosas, fumador de 30 cigarrillos al día, sin otros antecedentes de interés, que acude a urgencias de nuestro un hospital por clínica de dolor abdominal de 4 días de evolución.
El paciente define el dolor como muy intenso centrado en epigastrio, no irradiado ni acompañado de otra sintomatología. En el momento del ingreso se encuentra afebril, normotenso (120/82mmHg). La FC es de 98 lat./min, auscultación cardiaca y pulmonar normal. La exploración física muestra un abdomen blando, depresible, doloroso a la palpación en epigastrio, mesogastrio, con defensa voluntaria. Ruidos intestinales conservados, no se palpan masas ni megalias, sin hiperpulsatilidad ni soplo. Desde el punto de vista vascular los pulsos están presentes y simétricos en miembros inferiores y superiores y TSA. Se realiza un eco-Doppler abdominal urgente que se informa como normal a nivel hepático, vesícula, vía biliar, páncreas y bazo. Imagen lineal en arteria esplénica y raíz de tronco celíaco indicativa de disección y trombosis parcial de la arteria hepática. Aorta normal. Sin otros hallazgos de interés.
Con la sospecha diagnóstica de disección del tronco celíaco ingresa a nuestro cargo para completar estudios y filiar la etiología del cuadro. Se realiza angio-TC abdominal donde se observa dilatación fusiforme del tronco celíaco que mide 12,4mm; posteriormente se visualiza una línea hipodensa en el interior de la luz de la arteria esplénica que se extiende desde el origen hasta la porción más distal de la misma en relación con disección. La arteria hepática presenta una reducción importante de su luz que se acompaña de un trombo mural en probable relación con disección y trombosis de la luz falsa asociada. En el resto del estudio no se observan otras alteraciones de interés (fig. 1).
Tras confirmar el diagnóstico de disección espontánea de tronco celíaco con extensión a arteria hepática (trombosis parcial de la luz falsa) y esplénica, se inicia tratamiento médico conservador mediante anticoagulación con HBPM y control de síntomas. Se solicita valoración por el servicio de medicina interna solicitando estudios de enfermedad infecciosa, inmunidad (inmunoglobulinas, complemento), proteinograma y estudio de trombofilia. Pasados 3 días de ingreso y dada la estabilidad hemodinámica, así como la ausencia de clínica abdominal, se decide alta con anticoagulación oral y seguimiento en consultas externas de nuestro servicio y de medicina interna en espera de resultados analíticos. A los 6 meses el paciente acude a revisión en consultas externas de medicina interna, acusando pérdida de fuerza de días de evolución del miembro inferior izquierdo, resultado de estudio de hipercoagulabilidad con déficit de proteína C y S, resultados positivos de serología de sífilis y Borrelia, decidiendo ingreso a su cargo para repetir los mismos, realizar punción lumbar e inicio de tratamiento empírico con ceftriaxona 2g, durante 9 días, siendo dada el alta y diagnosticada de sífilis terciaria con serología para Borrelia dudosa.
Posteriormente es revisado en nuestras consultas externas, se solicita nueva angio-TC de control que se compara con estudio previo, persistiendo la discreta dilatación fusiforme del tronco celíaco sin presentar cambios significativos, así como la imagen compatible con disección de arteria esplénica sin cambios igualmente. La arteria hepática se encuentra dilatada a escasos centímetros de su origen, presentando una obstrucción completa. Distalmente se rellena de contraste por colaterales (gastroduodenal). Esta imagen es compatible con la progresión de la marcada reducción de la luz que ya presentaba en el estudio previo, indicando una progresión de la trombosis de la luz falsa disecada llegando a la obstrucción completa, y estando compensada por colaterales. En el resto del estudio no se observaron otras alteraciones de interés (fig. 2).
La disección espontánea de arterias viscerales es rara en ausencia de disección concurrente de la aorta, lesión iatrogénica de instrumentación o traumatismo1–4. Como complicaciones tardías, tenemos la progresión de la disección a vasos adyacentes (originando infartos esplénicos, renales) y desarrollo de aneurismas5–7.
En nuestro caso, describimos una disección espontánea de la arteria celíaca que fue identificada por angio-TC en un paciente aparentemente sano con dolor abdominal de inicio agudo y sin causas identificables de disección. El paciente fue tratado con éxito médicamente. Aunque el tratamiento endovascular o intervención quirúrgica es el tratamiento de elección para los casos complicados8–10, el tratamiento médico con un estrecho seguimiento es una estrategia aceptable y consensuada para los casos estables, sin complicaciones en la disección espontánea de la arteria celíaca y sus ramas. Según la bibliografía consultada, se debe realizar anticoagulación de forma indefinida o hasta la resolución del cuadro y el control estricto de la presión arterial7,8,10. La modificación de los factores de riesgo cardiovasculares limita la propagación de la disección y reduce el riesgo de rotura.
Algunos autores proponen realizar seguimiento con angio-TC hasta la resolución5,10, entendiendo como tal la desaparición de la disección o la trombosis completa de la luz falsa. Los controles deberían ser más frecuentes en las disecciones con un solo punto de entrada, sin trombosis de la luz falsa, aunque tampoco hay consenso sobre su periodicidad. Si se alcanza una estabilidad se considerará disección crónica. Al no existir una normativa establecida, en nuestro caso repetimos el angio-TC a los 6 y 12 meses.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas éticas del comité de experimentación humana responsable y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial y la Declaración de Helsinki.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes y que todos los pacientes incluidos en el estudio han recibido información suficiente y han dado su consentimiento informado por escrito para participar en dicho estudio.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Quisiera transmitir un especial agradecimiento a mi compañera coautora de este artículo, por la inestimable ayuda prestada e interés puesto en este trabajo.
