El tratamiento endovascular de los aneurismas de la aorta torácica (TEVAR) es actualmente el gold standard en la mayoría de centros1, pero no está exento de complicaciones, siendo las neurológicas potencialmente fatales.
Las series clásicas describen una incidencia media de 2,2% de paraplejía perioperatoria y 2,7% para accidentes cerebrovasculares (ACV)2, datos que se refieren principalmente a aneurismas no complicados tratados de forma programada, con pacientes bien estudiados sin la presión de la urgencia vital. Presentamos el caso clínico de un paciente con un aneurisma aórtico torácico roto tratado mediante 3 endoprótesis torácicas, posterior ictus masivo y muerte por embolia de la arteria cerebral media.
Varón de 68 años con antecedentes de hipertensión arterial, fibrilación auricular y miocardiopatía hipertrófica. En tratamiento con acenacumarol y atenolol. Acude a urgencias de otro centro por dolor en la región dorsolumbar izquierda de un día de evolución, maniobra de puñopercusión lumbar positiva. La analítica muestra: hematocrito (Htco) de 42,4%, hemoglobina (Hb) de 14,5 g/dl, leucocitos de 10,4 109/l, sedimento urinario sin alteraciones. La radiografía de tórax evidencia ensanchamiento mediastínico, imagen compatible con aneurisma de la aorta torácica descendente (ATA). El paciente es diagnosticado de cólico nefrítico y le es dada el alta.
Siete días después acude al mismo centro por persistir el dolor lumbar, se encuentra taquipneico, presión arterial (PA) 112/64mmHg, frecuencia cardíaca (FC) 86 lat./min. Se realiza una tomografía computarizada donde se objetiva un ATA con diámetro mayor de 76mm que presenta 2 úlceras posteriores, trombo hemorrágico por rotura y hemotórax izquierdo con atelectasia compresiva del lóbulo inferior (fig. 1). El paciente es derivado a nuestro centro con carácter urgente y llega hemodinámicamente estable: PA 141/94mmHg; FC 94 lat./min; SatO2 100%; Hcto 27,6%, y Hb 9,3 g/dl.
Dada la estabilidad del paciente y la ausencia de material endovascular con las medidas exactas se pospone la cirugía 12 h. Mediante anestesia general con drenaje de líquido cefalorraquídeo se realizan 2 incisiones inguinales para abordaje de ambas arterias femorales, punción femoral con técnica de Seldinger y paso de guías hidrofílicas por ambos ejes comprobando que se encuentran en la aorta abdominal. Seguidamente se introduce un catéter pigtail para control angiográfico apreciando un ATA con inicio distal a la subclavia, presencia de adecuada zona proximal de sellado y permeabilidad tanto del tronco celíaco como de mesentérica superior. La exclusión del aneurisma se realiza mediante implante de 3 endoprótesis Valiant® Thoracic Metronic por vía femoral derecha: la primera de 40×40×150mm fue enrasada a nivel de la subclavia izquierda con posterior control angiográfico para verificar su permeabilidad. A continuación se liberaron 2 endoprótesis de 48×38×150mm y 40×36×150mm seguido del control angiográfico correspondiente evidenciando permeabilidad tanto de subclavia izquierda como de tronco viscerales y ausencia de endoleaks.
Al despertar el paciente presenta hemiplejía derecha y bajo nivel de conciencia. Se realiza angio-TC cerebral y de troncos supraórticos observando ateromatosis difusa del eje carotídeo izquierdo y oclusión desde el origen de la arteria cerebral media izquierda compatible con embolia (fig. 2). La evolución es desfavorable con progresivo deterioro neurológico, falleciendo a la semana del procedimiento.
El tratamiento del ATA es un problema cada vez más frecuente, con una incidencia actual (10,4 por 100.000 habitantes-año). Esto se debe al progresivo envejecimiento poblacional, al incremento de la enfermedad arteriosclerótica y a la evolución del diagnóstico por imagen. El TEVAR, por su carácter mínimamente invasivo, ofrece ventajas frente a la cirugía convencional, especialmente en el contexto de un ATA roto, reduciendo los tiempos operatorios y las pérdidas sanguíneas, y evitando el clampaje aórtico y la posterior reperfusión, lo cual disminuye la tasa de morbimortalidad y estancia media hospitalaria3-5.
No obstante, presenta complicaciones importantes, siendo el ACV una de las más devastadoras, con una incidencia estimada del 2,0-8,0% y mortalidad asociada del 20%6,7. El principal mecanismo etiopatogénico es ateroembólico al manipular material endovascular en arcos aórticos patológicos, pudiendo contribuir otros factores como las características anatómicas de los troncos supraaórticos, el sellado inadvertido de la subclavia izquierda, la existencia de ACV previo y/o de enfermedad carotídea o vertebrobasilar, así como la hipotensión perioperatoria6,8,9.
Existe escasa evidencia de la tasa de ACV en los TEVAR urgentes, debido a la baja incidencia de ATA rotos (5 por 100.000 habitantes año) y mortalidad del 54% en las primeras 6 h; hay autores que describen una incidencia del 2,5-5,8% comparable con la electiva3,4,8. Los factores responsables son: la ausencia de planificación adecuada y muchas veces de personal familiarizado con la técnica endovascular, la urgencia de controlar el sangrado rápidamente y la importante hipovolemia que puede agravar la hipoperfusión cerebral. En cuanto a la cirugía convencional no es la mejor opción terapéutica, existiendo centros con alto volumen que han llegado a reportar tasas de ACV del 25-30%4,8. Jonker et al.3 han descrito una menor morbimortalidad, ACV y paraplejía en el grupo endovascular frente a la cirugía abierta, incluso en subgrupos de alto riesgo.
En definitiva, el ACV es una complicación devastadora que se asocia al tratamiento endovascular de la aorta torácica principalmente en relación con el manejo inadecuado en arcos aórticos con trombo fresco. Por tanto, es de vital importancia extremar el cuidado de la manipulación del material endovascular, mantener un elevado nivel de alerta en pacientes con enfermedad carotídea previa y planificar cuidadosamente los casos.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
