La afección aneurismática de arterias infrapoplíteas es extremadamente rara. Hasta 1964 existían solamente 2 casos publicados en la literatura inglesa1. En la mayoría de los casos se trata de seudoaneurismas, principalmente de causa traumática2. En otras ocasiones se asocia con infecciones, procesos inflamatorios o degenerativos3.
Presentamos un caso de aneurisma verdadero en una paciente sin enfermedad concomitante.
Mujer de 51 años de edad, sin alergias medicamentosas conocidas, con antecedentes personales de tabaquismo, hipercolesterolemia, artroscopia de rodilla izquierda en el año 2000. Dos embarazos. Hígado con hiperplasia nodular focal.
Paciente derivada desde otro centro hospitalario a nuestro servicio por presentar en ecografía de rodilla derecha una imagen compatible con aneurisma poplíteo de 21mm de longitud por 13mm de diámetro.
En la exploración física presenta pulsos presentes a todos los niveles. No se palpan masas pulsátiles.
Se solicita angio-TC de aorta y extremidades inferiores para confirmar el diagnóstico y se confirma la existencia de aneurisma sacular, bilobulado e irregular, en tronco tibioperoneo de 17mm de longitud y 14 por 10mm de diámetro. Se aprecia bifurcación alta de arteria poplítea derecha (fig. 1)
No se evidencia dilatación aneurismática a otro nivel.
Se realizó resonancia magnética de rodilla que descartó la presencia de alteraciones anatómicas, indicativas de síndrome de atrapamiento poplíteo.
Con el diagnóstico de aneurisma de tronco tibioperoneo, a través de un abordaje posterior, se realizó resección del aneurisma y bypass poplíteo-poplíteo con vena safena interna homolateral distal invertida (fig. 2), preservando la arteria tibial anterior. El postoperatorio transcurrió sin incidencias y la paciente fue dada de alta con antiagregación con AAS, 100mg cada 24 h.
La paciente recibió controles periódicos cada 6 meses durante el primer año, en los que tanto la exploración física como ecográfica mostraron la permeabilidad del injerto, así como la ausencia de nuevas dilataciones a dicho nivel.
La mayoría de los aneurismas infrapoplíteos son seudoaneurismas asociados con traumatismos, infección o iatrogenia4. La generalización de la antibioticoterapia ha disminuido mucho la incidencia de aneurismas micóticos.
Independientemente de la etiología, el factor más importante es la fuerza hidrodinámica ejercida sobre la pared del vaso5.
Clínicamente pueden manifestarse como masa pulsátil, isquemia ipsolateral por embolias o trombosis y más raramente parestesias por compresión nerviosa6.
En nuestro caso se diagnosticó mediante ecografía, ya que la paciente no presentaba clínica. El eco-Doppler es la prueba diagnóstica de elección en esta enfermedad por tratarse de una prueba no invasiva y que aporta información sobre localización, tamaño y permeabilidad del aneurisma en el hueco poplíteo.
Ante la ausencia de antecedentes traumáticos o procesos infecciosos sistémicos, se realizó una resonancia magnética (RM) de hueco poplíteo para descartar la presencia de un haz ligamentoso o muscular aberrante, que produjese un síndrome de atrapamiento poplíteo y justificase la presencia del aneurisma como dilatación postestenótica. El estudio resultó negativo.
Aunque existen casos en la literatura médica que abogan por el tratamiento conservador de estos aneurismas7, la baja morbimortalidad quirúrgica en el tratamiento de estos aneurismas hace que esta sea la primera opción terapéutica, siendo la vena safena el material más apropiado para su reparación1. Otras posibilidades terapéuticas serían la ligadura o embolización/oclusión vía endovascular, pero se asocian a elevado riesgo de isquemia6. En nuestro caso, la colocación de un stent recubierto no era posible sin ocluir el origen de la arteria tibial anterior, lo que hubiese disminuido la perfusión distal de la extremidad, sin mencionar que los stents emplazados en territorio poplíteo se ven sometidos a un gran dinamismo que puede producir la flexión excesiva del stent y la trombosis del mismo8.
Para el abordaje quirúrgico usamos la vía posterior, especialmente indicado para afecciones limitadas a la región poplítea. Este abordaje se realiza con el paciente en decúbito prono y mediante una incisión en S, con su borde proximal en la cara medial del muslo y su borde distal entre las cabezas de los músculos gemelos. Este abordaje nos permite una fácil exposición de la segunda porción poplítea y de la salida de los troncos distales, y además permite obtener venas safena interna y externa sin modificar la posición del paciente9.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
