La comercialización de dispositivos mallados de nitinol análogos a los stents, con la finalidad de trombosar un vaso (Amplatzer Plugs), ha supuesto un importante avance en la técnica de embolización endovascular; sin embargo en arterias con calibres superiores a 22mm de diámetro nos encontramos sin las prótesis adecuadas.
Presentamos una técnica alternativa a la utilización de numerosos coils.
The marketing of nitinol meshing devices, which are similar to stents, with the purpose of thrombosing a blood vessel (Amplatzer Vascular Plugs) has lead to an important advance in endovascular embolisation technique. However, the appropriate grafts have not been found for arteries with calibres greater than 22mm.
In this article, we present a good alternative to the use of multiple coils.
La embolización arterial percutánea mediante el implante de algún tipo de dispositivo es una técnica rutinaria en el ámbito de la cirugía endovascular. En la actualidad la necesidad de trombosar arterias de gran tamaño, como la arteria iliaca interna, va en aumento concomitante a la utilización, cada vez más frecuente, de endoprótesis en el manejo de los aneurismas de aorta abdominal.
En el caso de encontrarnos frente a vasos de gran diámetro a trombosar, la opción más frecuente es la utilización de varios coils, haciendo que el procedimiento resulte costoso, siendo además, independientemente del calibre del vaso, una técnica de limitada precisión.
La aparición de los dispositivos Amplatzer Plug ha supuesto un importante avance en lo que se refiere a precisión y seguridad en esta clase de técnicas; sin embargo, el calibre máximo de este tipo de prótesis es de 22mm, por lo que en los casos extraordinarios de enfrentarnos a calibres superiores nos encontramos sin las prótesis adecuadas.
Describimos una técnica nueva para embolizar con seguridad y precisión vasos de diámetros superiores a 22mm utilizando los dispositivos Amplatzer Plugs.
TécnicaTécnica de «embolización en paralelo» o en «caños de escopeta» (figs. 1 - 4) aplicada a la embolización de una arteria hipogástrica: realizamos una punción femoral retrógrada mediante la técnica de Seldiger, contralateral a la iliaca interna a tratar; con un introductor 6 F de 10cm de longitud selectivizamos la hipogástrica, mediante un procedimiento habitual y dejamos impactada una guía de 0,035” hidrofílica. Através de esta guía hacemos un cambio de introductor, sustituyendo el anterior por uno angulado 7 F, tipo «Torq Vue», de 80cm de longitud. Por este introductor-guía, y con la guía hidrofílica aún en la misma posición, avanzamos el primer dispositivo Plug II de Amplatzer (presumiblemente de 22mm, aunque puede ser menor, en dependencia del diámetro del vaso a tratar) hasta situarlo en la posición deseada.
La técnica de embolización en paralelo o en caños de escopeta representada en un modelo ex vivo, con una jeringuilla de plástico: A. La guía hidrofílica de 0,035” y el primer Amplatzer Plug II pasan através del catéter «Torq Vue». B. Manteniendo la guía hidrofílica y la del Amplatzer Plug II, retiramos el catéter « Torq Vue»’. C. Metemos el catéter «Torq Vue» a través de la guía hidrofílica de 0,035”. D. Colocamos el segundo Amplatzer Plug II. E. Liberamos ambos Amplatzer Plug II.
Llegados a este punto, manteniendo la guía hidrofílica y la del propio primer Plug II, retiramos el catéter tipo «Torq Vue», lo volvemos a montar sobre el dilatador y lo introducimos sobre la guía hidrofílica; de esta manera queda el primer Plug II de Amplatzer todavía unido a su guía, pero ya fuera del introductor-guía tipo «Torq Vue». Tras este paso fácilmente llevamos de nuevo la boca del introductor a la arteria iliaca interna a tratar, quedando ésta de manera paralela al primer Plug II, y así podemos colocar el segundo Plug II donde sea debido con la seguridad de no haber soltado aún ninguno de los dos dispositivos (fig. 2). Una vez creamos que la posición es correcta, podemos hacer un control angiográfico, y con la seguridad que esto nos proporciona, ya sí liberar ambos Plug II al mismo tiempo (fig. 3).
La técnica de embolización en paralelo o en caños de escopeta representada esquemáticamente sobre un supuesto aneurisma de arteria iliaca interna. A.Paso de guía hidrofílica de 0,035” sobre catéter «Torq Vue» hasta la arteria iliaca interna (vía contralateral). B. Inicio del despliegue del primer Amplatzer Plug II sobre el catéter «Torq Vue», manteniendo la guía 0,035” inicial. C. Despliegue completo (sin liberación) del primer Amplatzer Plug II y guía hidrofílica 0,035”, tras retirar completamente catéter Torq Vue. D. Paso de catéter «Torq Vue» sobre la guía hidrofílica 0,035” hasta quedar en paralelo al primer Amplatzer Plug II; una vez en la posición deseada avance del segundo Amplatzer Plug II. E. Ambos Amplatzer Plug II en paralelo ya liberados.
Los Amplatzer Vascular Plugs suponen una nueva opción en el arsenal terapéutico de la embolización percutánea, ya que aportan una precisión en el implante superior a los tradicionales coils1,2 para vasos de calibres comprendidos entre 3 y 22mm.
En vasos de diámetros inferiores existen múltiples alternativas tanto sólidas (partículas de alcohol polivinílico PVA, microesferas, microcoils…) como líquidos esclerosantes, pero en vasos de mayor tamaño las opciones son limitadas, si bien es cierto que estos casos son mucho menos frecuentes3.
La embolización con Amplatzer Vascular Plug en vasos de gran medida, respecto a la utilización de los clásicos coils, reduce la dificultad del proceso, ya que proporciona mayor precisión de despliegue y menor probabilidad de migración en el implante, aportando igualmente una reducción del coste del procedimiento, ya que se disminuye el número de prótesis a implantar4,5.
En el supuesto de vasos tan dilatados que sea necesaria una embolización las opciones son escasas, ya que los casos son menos frecuentes; además de la colocación de numerosos coils, una opción ya utilizada es la combinación de Amplatzer Vascular Plug y coils, siendo esta válida y utilizada con éxito en otras ocasiones6.
Nosotros abogamos por la técnica de embolización en paralelo con dos Amplatzer Vascular Plugs, ya que en todo momento se posee seguridad de la correcta ubicación tanto en el despliegue como en la suelta de ambos dispositivos, es posible el control arteriográfico previo y posterior al implante, así como la recolocación e incluso la retirada de una o ambas prótesis, la posibilidad de migración es menor y se reduce igualmente la relación coste-beneficio del procedimiento.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Agradecimientos a los doctores que, en mayor o menor medida, han colaborado en la redacción de este artículo, pero que debido a la restricción del número de autores no han podido aparecer como tales: Dra. Ana Miguel Sánchez,
Dr. Jorge Aisa Aldama, Dra. Leticia Marchena Ros, Dra. Noemí Sancho Gracia, Dr. Jorge Coghi Granados, Dra. Ljubica Sarmiento Marasovic, Dra. Eva Martín Herrero, Dra. Gema Grima Laencina, Dra. Teresa Marsal Machin, Dr. Álvaro Angusto Liesa, Dra. Cristina Lorente Navarro, Dr. Ignacio Urtiaga Barrientos yDra. Hortensia López López.
