Resumen. Introducción. Los procedimientos endovasculares de los aneurismas de aorta abdominal, por su menor agresividad y sus resultados satisfactorios a corto plazo, se han constituido como una atractiva alternativa terapéutica. Han aparecido nuevas complicaciones no conocidas en la cirugía convencional, las más frecuentes las endofugas, cuya incidencia varía entre un 10-50% de los pacientes tratados. Su importancia radica en que pueden mantener la presurización del saco y, por tanto, el riesgo de su ruptura. Las endofugas tipo II, debidas al relleno retrógrado del saco aneurismálico desde una arteria colateral, constituyen el subgrupo más frecuente (8-45%). Objetivo. Revisar su etiopatogenia y evolución, las técnicas de imagen para el seguimiento y las indicaciones y alternativas de tratamiento. Desarrollo. Considerada la bibliografía publicada, se obtienen los principales resultados: la mayoría de las endofugas tipo II es transitoria (33–79,9%), es decir, se resuelve espontáneamente. Sólo un pequeño porcentaje de ellas produce presurización del saco aneurismálico y comporta riesgo de ruptura, que es el que debe corregirse. La angiotomografía axial computarizada continúa siendo el método de seguimiento más utilizado de los pacientes sometidos a reparación endovascular de los aneurismas de aorta abdominal. Frecuentemente, la corrección de este tipo de endofugas puede hacerse mediante tratamiento igualmente endovascular o escasamente invasivo, especificándose posibles vías de abordaje y materiales que se deben utilizar. Conclusión. El aumento significativo del diámetro es la indicación más aceptada de reparación de una endofuga tipo II. El manejo de las di versas técnicas posibles de corrección permite realizarla frecuentemente con métodos endovasculares o escasamente invasivos. [ANGIOLOGÍA 2009; 61: 195–204]
Summary. Introduction. The lower degree of invasiveness and satisfactory short-term results of endovascular procedures has made them an attractive therapeutic alternative in the treatment of abdominal aortic aneurysms. New, previously unknown complications have appeared in conventional surgery), the most Frequent being endoleaks, with an incidence that varies between 10 to 50% of patients who are treated. Their importance lies in the fact that they can maintain the pressurisation of the sac and therefore the risk of rupture. Retrograde filling of the aneurysmal sac from a collateral artery makes type II endoleaks the most frequent subgroup (8 to 45%). Aim. To review their aetiopathogenesis and course, the imaging techniques that can be used in the follow -up, and the indications and alternatives for treatment. Development. The following are the main findings resulting from a review of the literature: most type II endoleaks are transient (33-79.9%), that is to say, they disappear spontaneously. Only a small percentage of them produce pressurisation of the aneurysmal sac and entail a risk of rupture, and these are the ones that need to be corrected. Computerised axial tomographic angiography continues to be the most widely used method of follow-up in patients who have undergone endovascular repair of abdominal aortic aneurysms. Correction of this type of endoleaks can often be carried out by means of either endovascular or scarcely invasive treatment, in which the surgical approaches and materials to be used are both specified. Conclusions. A significant increase in diameter is the most widely accepted indication for repairing a type II endoleak. Management of the different corrective techniques that are available allow it to be performed on a frequent basis using endovascular or scarcely invasive methods. [ANGIOLOGÍA 2009; 61: 195–204]
La menor agresividad de los procedimientos endovasculares y sus resultados satisfactorios a corto y medio plazo, comparables con la cirugía convencional, han hecho del tratamiento endovascular de los aneurismas de aorta abdominal una atractiva alternativa terapéutica para muchos pacientes. Sin embargo, es una técnica que precisa, por el momento, de estrictos controles mediante técnicas de imagen de los pacientes, puesto que se han descrito nuevas complicaciones no conocidas hasta ahora en la cirugía convencional. De todas ellas, la presencia de endofugas es la más frecuente, descritas por primera vez por White et al en 1996 [1].
La endofuga se define como la persistencia de flujo arterial dentro del saco aneurismático tras el implante de la endoprótesis, y su incidencia varía entre el 10-50% de los casos en los que se realiza este tratamiento [2, 3].
La importancia de las endofugas se debe a que, en algunos casos, pueden mantener la presurización del saco y, por tanto, el riesgo de su ruptura.
Existen distintos tipos de endofugas, según la causa que las origine, tal como aparece en la tabla.
Clasificación de las endofugas.
| Tipo I | Flujo sanguíneo periprotésico causado por el inadecuado sellado del stent proximal (Ia) o distal (Ib) |
| Tipo II | Flujo retrogrado de arterias colaterales, arteria mesentérica inferior (IIa), arterias lumbares (IIb), etc. |
| Tipo III | Flujo debido a desconexión entre los componentes de la endoprótesis (IIIa) o desgarro de la i tela (IIIb) |
| Tipo IV | Flujo a través de la porosidad de la tela |
| Tipo V o endotensión | Aumento del saco del aneurisma sin evidencia de endofuga |
Además, las endofugas, según el momento de aparición, se pueden clasificar en primarias (tempranas), que son aquéllas que aparecen en los 30 primeros días tras la implantación de la endoprótesis, o secundarias (tardías), las que aparecen trascurrido el primer mes después de la intervención.
Se revisan las endofugas tipo II, considerando su incidencia, prevalencia y factores predisponentes, las pruebas de imagen más adecuadas para su diagnóstico y seguimiento, y, además, las indicaciones y alternativas para su tratamiento.
Incidencia y factores predisponentesLa endofuga tipo II es la más frecuente. Su incidencia se encuentra entre el 8-45% del total de endofugas en las distintas series [4-7].
Las más frecuentes se deben al relleno retrógrado del saco aneurismático desde la arteria mesentérica inferior y/o arterias lumbares, aunque también se han referido a través de otras arterias, como la sacra media [8], las polares renales [9] o las hipogástricas [10].
Actualmente, todavía se desconoce con exactitud la historia natural de las endofugas tipo II, debido, entre otros factores, a la relativa 'corta vida' de las técnicas endovasculares, y consecuentemente a su seguimiento todavía limitado en el tiempo, así como a la variabilidad en su manejo entre los distintos equipos. Parece, sin embargo, que la endofuga tipo II comporta una tasa de ruptura acumulada baja, menor del 2% por endofuga, por paciente y por año [11]. Existe también disparidad de las técnicas de imagen utilizadas en su seguimiento. Por todo ello, su significado clínico es todavía incierto y su manejo terapéutico, controvertido.
Boult et al [12] encontraron una relación estadísticamente significativa entre el sexo masculino y la clasificación ASA con la aparición de endofugas tipo II. También la edad se relacionó con la aparición de las endofugas tipo II en un estudio de van Marrewijk et al [4] y en el de Lange et al [13], basado en el registro EUROSTAR, que compararon los resultados del tratamiento endovascular entre menores y mayores de 80 años, y encontraron que los porcentajes de endofugas en general y las tipo II en particular son más frecuentes en los pacientes octogenarios.
Varios trabajos [14-16] muestran cómo la permeabilidad de la arteria mesentérica inferior y de las arterias lumbares son factores predictivos de endofuga tipo II.
Algunos grupos han considerado como factores protectores el hábito tabáquico, la insuficiencia renal y un índice tobillo/brazo menor de 0,87 [4, 17].
Pruebas de imagenEn el momento actual, las pruebas de imagen son la mejor herramienta para evaluar el resultado de la reparación endovascular de los aneurismas de aorta abdominal y realizar posteriormente su monitorización o seguimiento. La prueba diagnóstica ideal para el seguimiento debe evaluar al menos tres parámetros: medición del diámetro máximo del aneurisma, detección y clasificación de las endofugas, y descubrimiento de posibles defectos de la endoprótesis, como trombosis, estenosis, etc.
El cambio en el tamaño del aneurisma durante el seguimiento supone un reflejo del éxito del tratamiento. Las modificaciones en el diámetro del aneurisma son el parámetro más utilizado para el seguimiento del tamaño del aneurisma. Un descenso gradual en el diámetro del aneurisma indica una disminución del riesgo de ruptura [7], y un aumento del diámetro se relaciona con un riesgo continuado o mantenido de ruptura del mismo [18].
También se utiliza el volumen del aneurisma, y éste es más exacto y con menor variabilidad inter e intraobservador que la medición del diámetro solamente [19, 20]. Sin embargo, continúa discutiéndose la superioridad práctica de la medición del volumen en el seguimiento.
La radiografía simple anteroposterior y lateral es útil para evaluar alteraciones estructurales de las endoprótesis, como fracturas y migraciones. Es una prueba diagnóstica económica y fácilmente disponible, aunque no permite valorar el diámetro de las aneurismas y las endofugas, por lo que no se puede utilizar de manera aislada para el seguimiento.
El eco-Doppler, prueba utilizada para el cribado de los aneurismas de aorta abdominal, puede también utilizarse para el seguimiento de estos procedimientos. Es una prueba económica e inocua, sin exposición a radiación ni a contrastes ionizantes.
En la medición del diámetro del aneurisma, el eco-Doppler ofrece diámetros algo menores y presenta mayor variabilidad intra e interobservador en comparación con la tomografía axial computarizada (TAC) [21], Para la detección de las endofugas es preciso utilizar el eco-Doppler color y el powerDoppler. Su especificidad en la detección de las endofugas es alta (89-97%), por lo que algunos artículos [22, 23] apoyan su valor en su detección, pero la sensibilidad, menor [24, 25] en comparación con el angio-TAC, continúa ofreciendo dudas como único método de seguimiento. Dos metaanálisis [26, 27] concluyen que el eco-Doppler color presenta un valor escaso en la detección de las endofugas. Sin embargo, con la ayuda del eco-Doppler se puede conocer la dirección del flujo de las endofugas, dato que no es fácil de valorar con la angio-TAC y resulta útil para su manejo terapéutico. Parent et al [28] han relacionado el patrón de la onda con el tipo de endofuga tipo II: un patrón de to and fro se relaciona con endofugas transitorias, y un patrón monofásico y bifásico con endofugas permanentes. Las principales limitaciones del eco-Doppler son la dependencia que tiene la prueba del explorador, de la máquina y de la propia constitución física del paciente. Futuros avances tecnológicos pueden mejorar estas limitaciones.
El ecocontraste mejora significativamente la sensibilidad en la detección de las endofugas [29-31], aunque no hay evidencias del valor del eco-Doppler con ecocontraste en el seguimiento de la reparación endovascular de los aneurismas de aorta abdominal.
En el momento actual, debido a las limitaciones anteriormente mencionadas del eco-Doppler y la información, asimismo, limitada que ofrece esta prueba sobre la integridad de la endoprótesis, no parece oportuno su uso exclusivo para el seguimiento de esta patología. Sí podría ser una buena alternativa en pacientes con insuficiencia renal crónica en combinación con una TAC sin contraste o en pacientes que presentan alergia al contraste yodado.
La angio-TAC es la prueba más utilizada para el seguimiento de la reparación endovascular de los aneurismas de aorta abdominal, debido a su extensa disponibilidad, rápida realización y alto valor diagnóstico. Los mayores inconvenientes son la radiación, la nefrotoxicidad debida al contraste yodado y su coste (Fig. 1).
La angio-TAC es el patrón de referencia para la medición del diámetro de los aneurismas, con cerca del 100% de sensibilidad y especificidad. Su sensibilidad y especificidad para la detección de endofugas, del 92 y 90% para la angio-TAC, es mejor que la de la angiografía convencional, del 63 y 77%, respectivamente [32, 33], A pesar de los buenos resultados de la angio-TAC para la detección de endofugas, es difícil conocer la dirección del flujo de las endofugas.
Los protocolos de TAC utilizados en cada centro para la detección de endofugas varían: los estudios pueden realizarse con una fase arterial sólo, bifásico (una primera fase sin contraste endovenoso y una segunda con contraste, o una primera fase con contraste seguida de una fase retardada) y trifásico (una primera fase sin contraste, una segunda fase con contraste y una última con retardo).
La realización de una TAC sin contraste es útil para diferenciar endofugas de calcificaciones dentro del saco aneurismático. Stavropoulos y Charagundla [34] recomiendan su realización en el primer control tras la implantación de la endoprótesis.
La realización de una fase retardada ayuda a la identificación de pequeñas endofugas que pasan desapercibidas en la fase arterial. Un estudio del EUROSTAR [17] sugiere que una angio-TAC con lase retardada y cortes de 3mm es la mejor técnica para la detección de reperfusión a través de colaterales. No hay consenso acerca del tiempo de retardo tras la inyección del bolo de contraste, que varía entre 60 y 300s.
Otra alternativa es la angiorresonaneia magnética (angio-RM), cuya fiabilidad en las mediciones del diámetro aórtico es equiparable a la de la angio-TAC. Cejna et al [35], en su estudio, concluyen que la angio-RM es, al menos, tan sensible como la angio-TAC bifásica para la detección de endofugas tipo I y 111, y más sensible para la detección de endofugas tipo II. La ventaja de la angio-RM es la ausencia de radiación, y puede recomendarse en pacientes jóvenes y/o con insuficiencia renal moderada. Sin embargo, tiene algunas limitaciones: no puede utilizarse con todos los tipos de endoprótesis y algunos contrastes con gadolinio se han relacionado con fibrosis sistémica, desaconsejándose su utilización en pacientes con insuficiencia renal avanzada y en pacientes en diálisis [36].
Existen pocos estudios acerca de dispositivos que miden la presión dentro del saco aneurismático [37], pero muestran buena correlación entre la reducción de tamaño del saco aneurismático y la reducción de su presión. En el futuro, estos sistemas pueden ayudar al diagnóstico y caracterización de las endofugas y a disminuir las pruebas de imagen para el seguimiento de las reparaciones endovasculares.
Indicaciones de corrección y alternativas terapéuticasHay consenso sobre la necesidad de tratamiento de las endofugas tipo I y III; sin embargo, el manejo de las endofugas tipo II continúa siendo controvertido. Muchos autores han publicado un curso benigno de éstas [38-40], debido a que la mayoría de las endofugas tipo II desaparece espontáneamente durante el seguimiento, sin llegar a acuerdos en el porcentaje. Steinmetz et al [11] refieren una desaparición espontánea de un 62% de las endofugas tipo II en seis meses, y estiman una tasa de ruptura acumulada baja, del 1,8% por endofuga, por paciente y por año, mientras Parent et al [29] rebajan la desaparición referida al 36%.
Esta naturaleza benigna resulta dudosa para otros grupos, que han demostrado un crecimiento del saco aneurismático asociado a la endofuga tipo II [4], y llegan incluso en algunos casos a la ruptura aneurismática [41, 42], Existen todavía algunos más [43, 44] que consideran que las endofugas permanentes ocasionan una continua presurización del saco y su crecimiento, abogando por un tratamiento agresivo para la obliteración de las endofugas tipo II.
La mayor parte de los grupos defiende una actitud más conservadora: van Marrewijk et al [4] y Steinmetz et al [11] prefieren realizar un seguimiento de las endofugas tipo II, y tratar sólo aquéllas que se asocian a un crecimiento mantenido del saco. Estos últimos autores afirman que esta actitud es la alternativa más segura y con mejor relación coste-efectividad.
En un metaanálisis con un total de 10 estudios y 2.617 reparaciones endovasculares de aneurisma de aorta abdominal realizado por Gelfand et al [45], se concluye que deben tratarse aquellas endofugas tipo II en las que se evidencia un aumento del aneurisma durante seis meses, aquellas endofugas persistentes durante 12 meses o aquéllas en las que la presión dentro del saco sea mayor al 20% de la presión sistólica.
Distintos grupos [46, 47] abogan por un tratamiento preventivo de las endofugas tipo II antes del implante de la endoprótesis. Existen autores [48, 49] que embolizan las colaterales permeables previamente a la implantación. La ventaja fundamental consiste en la mayor facilidad en la embolización de la colateral permeable antes de la reparación del aneurisma. Sin embargo -como se ha reiterado previamente-, sólo una minoría de los pacientes con colaterales permeables precisará tratamiento de la endofuga tipo II durante el seguimiento. No parece, por tanto, recomendable una embolización sistemática de las colaterales permeables antes de la reparación endovascular, debido, fundamentalmente, a que esta técnica no está libre de riesgos y, además, muchas colaterales permeables desaparecen de manera espontánea tras la reparación. Una alternativa a la embolización es el llenado del saco aneurismático con material trombogénico durante la reparación endovascular [50].
Tampoco hay certeza sobre la mejor técnica para el tratamiento de las endofugas tipo II. Existen distintas alternativas, tanto en el método como en el material que hay que utilizar, que deben seleccionarse dependiendo de las características estructurales de la endofuga. Solís et al [43] clasifican las endofugas tipo II en 'simples', aquéllas con una única arteria en comunicación con el aneurisma, y 'complejas', aquéllas con varios vasos; también hablan de 'anastomosis retiforme' en aquéllas con una red de pequeñas colaterales y 'anastomosis dominante' en aquellas endofugas tipo II con una gran arteria aferente al aneurisma. Las endofugas con 'anastomosis dominante' teóricamente transmiten mayor presión arterial y, por lo tanto, mayor riesgo de crecimiento del aneurisma y posterior ruptura en comparación con las endofugas con 'anastomosis retiforme'.
Vías de abordaje para corrección de la endofugaEn 1997, van Schie et al [51] refirieron la primera embolización transarterial de una endofuga tipo II permanente -con éxito- originada en una arteria mesentérica inferior permeable. En el abordaje transarterial, se debe embolizar selectivamente la arteria permeable aferente en su entrada en el saco aneurismático. Es recomendable heparinizar durante el procedimiento, e incluso la utilización de vasodilatadores antes de la cateterización de la arteria para prevenir el vasoespasmo [52].
La arteria mesentérica inferior puede abordarse a través de la cateterización de la arteria mesentérica superior, atravesando primero la arteria cólica media y después la arteria marginal o la arcada de Riolano (Fig. 2)
Para embolizar una arteria lumbar, se intenta canalizar la arteria hipogástrica y a través de la arteria iliolumbar o de las arterias ilíacas circunflejas se accede a la lumbar correspondiente.
Todos los estudios sobre embolización transarterial reúnen, hasta la fecha, un número muy limitado de pacientes y sus resultados de exclusión del aneurisma en los controles de imagen durante el seguimiento resultan muy dispares, entre el 9-100% [47, 53]. Muchos autores han publicado mejores resultados en la embolización de la arteria mesentérica inferior en comparación con la embolización de las arterias lumbares. Los fallos en la embolización transarterial se deben a la persistencia de flujo a través de los coils, a colaterales retiformes alrededor de la arteria embolizada y a la aparición de una nueva endofuga tipo II durante el seguimiento. No es aconsejable la utilización de esta técnica en endofugas complejas y en las endofugas tipo II con anastomosis retiforme, ya que es necesaria la oclusión de todas las arterias aferentes para evitar el crecimiento del aneurisma y la posible ruptura [54].
Las endofugas tipo II también pueden tratarse mediante embolización translumbar (Fig. 3). En este caso, no es necesario tratar de manera individual las arterias aferentes que alimentan la endofuga, pero sí, en cambio, interrumpir la comunicación entre ellas. Para el abordaje translumbar, el paciente se coloca en decúbito prono. Basándose en marcas determinadas por una angio-TAC periprocedimiento, el acceso percutáneo del aneurisma se realiza bajo fluoroscopía o TAC a través de una punción laterodorsal por la vía utilizada por Dos Santos para la aortoarteriografía. Tras acceder al aneurisma, se avanza la aguja hasta obtener flujo sanguíneo que confirma que su punta se encuentra en la endofuga. Uno de los riesgos del acceso translumbar es la punción de la endoprótesis y provocar una endofuga tipo III. El sangrado tras la retirada de la aguja es otra complicación, sobre todo en aneurismas muy calcificados [55]. Se pueden producir hematomas retropentoneales, aunque suelen ser asintomáticos y autolimitados. Baum et al [44] y Rhee et al [6] se posicionan a favor del tratamiento translumbar para la mayoría de las endofugas tipo II, sobre todo para aquéllas con múltiples colaterales y 'retiformes'.
Embolización translumbar mediante fluoroscopia de endofuga tipo II compleja, a) Se visualiza la endofuga compleja de la arteria polar del riñon izquierdo y las arterias lumbares -mediante inyección directa de contraste en la endofugarealizada a través del sistema de punción; b) Se observa, además, una segunda punción en la parte superior de la endofuga -igualmente directa del saco-, a través de la cual se introduce un microcatéter para la difusión del Onyx® en esa zona superior.
También existen referencias bibliográficas sobre el acceso transabdominal con la ayuda de la ecografía [56]. Otra opción, mucho menos utilizada, es el acceso transcava, en el cual es necesario que la vena cava se encuentre adyacente al saco aneurismático [57].
Material de embolizaciónPara la embolización habitualmente se utilizan coils, aunque existen otros materiales trombogénicos, como los líquidos adhesivos (trombina o metacrilato tipo Hystoacril ®) y partículas embolicas no adhesivas (un ejemplo es una mezcla de alcohol con dimetilsulloxido conocido como Onyx ®). La ventaja de los líquidos trombogénicos es su fácil difusión en el saco aneurismático, además de no causar artefactos en las angio-TAC posteriores. Se ha referido que la utilización de estos líquidos puede ocasionar colitis isquémica, neuropatía isquémica del nervio ciático y paraplejía [52, 58, 59],
Entre los diferentes tipos de coils, destacan los electrolargables, cuyas principales ventajas con respecto a los tradicionales son la posibilidad de reposición y/o retirada, y la precisión en la colocación, porque no se necesitan movimientos mecánicos en la suelta.
Alternativas quirúrgicas abiertasLos primeros artículos describían la conversión quirúrgica abierta con complicaciones graves y frecuentes [60-62]. Hinchliffe et al [63] fueron los primeros en proponer la alternativa de la sacotomía y la ligadura de las arterias colaterales a través de un abordaje transperitoneal. Kolvenbach et al [64] publicaron su experiencia en 12 pacientes, realizando mediante laparoscopia un 'clipaje' de las arterias lumbares, retirada de trombo del saco y fijación mediante sutura externa de la endoprótesis en el cuello aórtico. En la actualidad, se utilizan muy excepcionalmente en la corrección de las endofugas tipo II.
ConclusiónLa angio-TAC continúa siendo el método de seguimiento más utilizado de los pacientes sometidos a reparación endovascular de los aneurismas de aorta abdominal, aunque existen otros alternativos con menor morbilidad.
La indicación más aceptada para la reparación de una endofuga tipo II es un aumento significativo del diámetro del aneurisma.
El manejo de las diversas técnicas de corrección permite realizar la más adecuada, en muchos casos, con métodos endovasculares o escasamente invasivos.
Al Dr. Florencio Vega (angiorradiólogo), por su contribución determinante y desinteresada en la resolución de los casos y su aportación fundamental en las imágenes publicadas.
