La isquemia crítica de miembros inferiores en los pacientes jóvenes con escasa comorbilidad es una situación dramática que requiere de todo nuestro esfuerzo para resolverlo. En las guías clínicas más recientes sobre el manejo de la enfermedad arterial periférica1, existe la recomendación de que aquellos pacientes con isquemia crítica de miembros inferiores y una expectativa estimada de vida superior a 2 años, la cirugía de revascularización anatómica, cuando sea posible y preferiblemente empleando vena safena autóloga, es una primera opción de tratamiento razonable. Pero, ¿qué ocurre cuando el territorio afectado es muy extenso como el caso de una oclusión de todo el eje iliofemoral? No existe mucha información publicada en la literatura acerca de la revascularización directa anatómica con trayectos tan largos, especialmente si la anastomosis distal debe realizarse en territorio poplíteo.
Presentamos el caso de un varón de 49 años, con el único factor de riesgo cardiovascular de ser fumador, que acudió a nuestras consultas con isquemia crítica del miembro inferior derecho. Una arteriografía demostró la oclusión completa del eje iliofemoral, excepto por la arteria femoral profunda, que se recanalizaba por colateralidad a 2-3cm de su origen (por lo que se descartó hacer el puente a esta arteria), y repermeabilización distal a nivel de la primera porción de la arteria poplítea (fig. 1). Debido a la edad del paciente, su relativa buena calidad de vida, así como expectativa de vida, la amputación fue descartada como primera opción. Por tanto, se decidió realizar un puente arterial desde aorta abdominal distal a primera porción de arteria poplítea con una prótesis de PTFE.
La cirugía se realizó bajo anestesia general y analgesia epidural, con el paciente posicionado ligeramente inclinado en decúbito lateral derecho con la pelvis horizontal y la rodilla derecha flexionada. La aorta abdominal distal se abordó por un acceso retroperitoneal mediante una incisión transversal en el flanco derecho. En el pliegue inguinal se realizó otra incisión para la tunelización del injerto y, finalmente, una tercera incisión se realizó en cara interna del muslo, por encima de la rodilla, para la sutura a la poplítea. La prótesis seleccionada fue un conducto cónico de PTFE estándar con diámetros internos de 8 y 6mm (V68080L Gore-Tex®).
Durante el procedimiento se administró al paciente 50mg de heparina sódica y se mantuvo una perfusión de la misma durante las primeras 24h.
Tras el primer día de postoperatorio, la pierna estaba fría y dolorosa, por lo que se realizó una arteriografía de control. Se observó la oclusión completa del injerto ante lo cual se decidió realizar una trombectomía de urgencia y reconstrucción del extremo distal del injerto con 4cm de vena safena interna autóloga.
Tras esta segunda cirugía, la evolución del paciente fue favorable, manteniendo la permeabilidad del injerto, pulsos distales conservados y una buena situación clínica.
Al año el paciente permanecía asintomático, sin claudicación y se comprobó mediante angio-TAC la permeabilidad del injerto (fig. 2).
El manejo de la enfermedad arteriosclerótica oclusiva del eje aortoilíaco con revascularización anatómica o extraanatómica está bien establecida en la actualidad, con buenos resultados a largo plazo, incluido el bypass aortobifemoral tanto desde aorta abdominal como torácica2–4. Sin embargo, no existen aún en la literatura muchos estudios donde se utilice el territorio poplíteo como extremo distal de la revascularización cuando el extremo proximal se encuentra por encima del eje iliofemoral. Concretamente, nosotros hemos encontrado 3 casos clínicos publicados empleando este tipo de injertos.
Dos de ellos se realizaron desde aorta torácica a ambas arterias poplíteas. El primero se publicó en 1997 con una permeabilidad demostrada a 3 años5 mientras que el otro data de 20126, con un seguimiento a corto plazo favorable. En ambos casos se empleó la vía retroperitoneal y el orificio transobturador para posicionar el conducto.
El tercero se publicó en 20097. Emplearon un injerto en Y término-terminal en aorta infrarrenal, latero-lateral a ambas arterias femorales comunes y término-lateral a primera porción de poplíteas.
Con relación al paciente que hemos tratado, optamos por realizar un injerto desde aorta abdominal distal a primera porción de poplítea con un conducto híbrido y buen resultado a un año. Por tanto, la revascularización anatómica en territorios extensos con anastomosis distal en territorio poplíteo debe ser considerada en pacientes con isquemia crítica y baja comorbilidad. Debido a nuestra experiencia y a la tendencia que existe en la literatura al empleo de vena autóloga, recomendamos en estos casos la utilización de conductos híbridos para garantizar una mayor permeabilidad de la revascularización.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
