En los últimos años se ha impuesto el tratamiento endovascular en la patología aterosclerótica del sector aortoiliaco1. Aunque las complicaciones relevantes relacionadas con el procedimiento son raras, la realización de una angioplastia con balón es un proceso traumático de la pared arterial que puede provocar disecciones o rotura del vaso2–4.
Presentamos el caso de un varón de 55 años con antecedentes personales de tabaquismo y enfermedad arterial periférica, al que se le realizó un by-pass aorto-bifemoral 5 años antes. Tres años después el paciente presentó trombosis de la rama izquierda del by-pass, con clínica de claudicación a corta distancia, dolor de reposo y ausencia de flujo distal en la exploración con doppler continuo; tras un intento fallido de trombectomía, se realizó un by-pass fémoro-femoral derecho-izquierdo. El paciente permaneció asintomático y con un ITB de 0,74 hasta dos años después, en que presentó trombosis del by-pass fémoro-femoral con clínica de dolor de reposo y flujo monofásico en pedia. En esta ocasión se trató mediante recanalización del eje iliaco izquierdo, stent expandible con balón Absolute Pro de 80×60mm en iliaca común y angioplastia simple con balón (80×60mm) en iliaca externa (fig. 1A, 1B y 1C). El control angiográfico tras la intervención fue satisfactorio, sin evidenciarse imágenes sugerentes de complicación (fig. 1D).
Tres meses después el paciente fue evaluado en consulta externa, refiriendo claudicación a muy larga distancia en dicha extremidad. En la exploración física presentaba by-pass pulsátil e ITB de 0,69; además se detectó una masa pulsátil por encima del ligamento inguinal izquierdo, por lo que se realizó una eco-doppler, objetivándose una imagen de aneurisma con flujo arterial en su interior de unos 4cm de diámetro a nivel del eje iliaco izquierdo. Se realizó angio-TAC, confirmándose la sospecha de pseudoaneurisma iliaco de 4,5cm de diámetro y morfología sacular situado en el extremo distal del stent de la iliaca común y con extensión hacia la iliaca externa (fig. 2A y 2B).
En quirófano y bajo anestesia locorregional, tras obtener una imagen angiográfica de la lesión (fig. 2C) se procedió a la implantación de dos stents recubiertos Wallgraft (90×50mm), para excluir el pseudoaneurisma (fig. 2D y 2E), mediante abordaje femoral ipsilateral retrógrado. El paciente no presentó complicaciones en el postoperatorio y fue dado de alta tres días después de la cirugía. A los tres meses fue revisado en consulta externa, refiriendo claudicación glútea izquierda no invalidante e ITB de 0,70; en la eco-doppler se objetivó permeabilidad del eje iliaco y exclusión completa del pseudoaneurisma.
Aunque la cirugía convencional sigue considerándose el tratamiento de elección de las lesiones aortoiliacas tipo TASC D1, cada vez existen más trabajos en los que se expone el uso de cirugía endovascular en este tipo de lesiones5,6.
Los procedimientos de recanalización en el sector iliaco han demostrado una alta tasa de éxito técnico (90%) y permeabilidad7–9. No obstante, no están exentos de complicaciones, que se sitúan en menos del 10% en los estudios más recientes5–7. La aparición tardía de un pseudoaneurisma tras cirugía endovascular en este sector es un hecho infrecuente, existiendo pocos casos publicados; en algunos casos está asociada con infección del stent10.
En nuestro caso no encontramos evidencia de origen infeccioso, ya que todos los indicadores clínicos (ausencia de fiebre y de sintomatología), bioquímicos (recuento de leucocitos y nivel de proteína C reactiva) y radiológicos (TC) eran normales. La hipótesis etiológica que planteamos como más probable es una perforación, provocada por el extremo distal del stent o por la angioplastia en sí, que fracturó la placa calcificada y originó el punto de fuga. Otra opción que valoramos es que en el proceso de recanalización de la lesión la guía provocara una disección o una mínima rotura que no fue visible en la angiografía intraoperatoria. En ambos casos posteriormente la lesión evolucionaría hacia la degeneración aneurismática.
