Los pseudoaneurismas tardíos de aorta torácica descendente son una entidad poco frecuente, cuyo manejo es controvertido. A continuación presentamos el caso de un pseudoaneurisma tardío tratado de forma intravascular.
Se trata de un varón de 46 años, con antecedentes de hipertensión y traumatismo torácico 15 años antes por accidente de motocicleta de elevada energía. Es remitido por aumento de la silueta aórtica en la aorta torácica descendente en una radiografía de tórax realizada durante el preoperatorio de una cirugía menor. En angio-TC se evidencia un pseudoaneurisma calcificado de 40mm de diámetro a 20mm del origen de la arteria subclavia izquierda (fig. 1). La exploración física era rigurosamente normal, sin masas pulsátiles, con pulsos distales e índice tobillo-brazo normal en miembros inferiores. Dada la localización de la lesión aórtica, las características radiológicas y el antecedente de traumatismo torácico se consideró un pseudoaneurisma postraumático tardío y se decidió realizar tratamiento endovascular (TEV). Bajo anestesia general y mediante acceso femoral derecho, se implantó una endoprótesis TAG (W. L. Gore & Associates, Flagstaff, Ariz, EE.UU.) de 32 × 100mm, inmediatamente distal a la subclavia izquierda, con la correcta exclusión del pseudoaneurisma en la angiografía de control. El post-operatorio inmediato transcurrió sin incidencias siendo dado de alta al tercer día post-operatorio. La evolución fue favorable con correcta exclusión del pseudoaneurisma en la angio-TC de control al mes y al año (fig. 2).
Los traumatismos de aorta torácica se asocian con una elevada mortalidad, próxima al 85% en las primeras 24 h1. Un metanálisis publicado recientemente que incluyó 7.768 pacientes concluyó que el manejo conservador de estas lesiones está asociado con un aumento significativo de la mortalidad, estando actualmente recomendada la reparación urgente (< 24 h) de todas las lesiones aórticas salvo las intimales que pueden ser manejadas de forma conservadora. Así mismo, el TEV está asociado con una disminución significativa de la mortalidad, isquemia medular y renal, y riesgo de infección respecto a la cirugía abierta. Sin embargo, no existe evidencia de los resultados a largo plazo del TEV, si bien precisan un mayor número de reintervenciones en los primeros 2 años2.
Un 2% de los pacientes con un traumatismo de aorta torácica tratado de forma conservadora o con lesiones aórticas no diagnosticadas desarrollan un pseudoaneurisma tardío, y de estos, más del 90% se localizan en el istmo aórtico3,4. El manejo de estas lesiones es controvertido debido a su baja incidencia, y a la escasa información en cuanto a su evolución clínica.
Existen publicaciones que reportan una baja mortalidad en pacientes asintomáticos tratados de forma conservadora4,5. Katsumata et al. publicaron en 1998 una serie de 9 pseudoaneurismas tardíos, de los cuales 2 se trataron de forma conservadora con buena evolución4. De igual forma Bacharach et al. publicaron una serie similar con idénticos resultados. Por ello, estos autores concluyen que el tratamiento conservador puede ser una opción válida en pacientes asintomáticos sin cambios en las pruebas radiológicas de control5.
Por otro lado, un estudio que incluyó 401 pseudoaneurismas tardíos muestra unas cifras de supervivencia a 5, 10 y 20 años del 71, 66 y 62%, respectivamente, en los pacientes tratados de forma conservadora, frente al 93 y 85% a los 5 y 10 años en los pacientes intervenidos quirúrgicamente, siendo esta diferencia significativa. Además, el 42% de los pacientes no intervenidos presentaron síntomas dentro de los 5 primeros años de seguimiento, llegando hasta el 82% en aquellos pacientes con un seguimiento mayor de 20 años6.
Así, dada la baja edad media de los pacientes que sufren un traumatismo torácico en los estudios publicados7, la baja morbimortalidad reportada en la cirugía programada y en función del elevado número de complicaciones que aparecen durante el seguimiento de los casos tratados de forma conservadora, numerosos autores proponen tratar todos los pseudoaneurismas tardíos en pacientes de bajo riesgo quirúrgico8,9.
Existen pocas series publicadas en cuanto al tratamiento quirúrgico de estas lesiones siendo la mayoría, con pocos casos. Kieffer publicó en 2005 una serie de 21 pseudoaneurismas tardíos tratados mediante resección y anastomosis aórtica terminoterminal, con unos excelentes resultados a 5 años de seguimiento. En función de estos resultados propone reservar la opción endovascular para aquellos pacientes de elevado riesgo quirúrgico8. Por otro lado, en 2008, un estudio con 116 pseudoaneurismas postraumáticos tratados de forma endoluminal, comunicó unos resultados a corto y medio plazo comparables con la cirugía abierta, con menor morbimortalidad pero con un mayor número de reintervenciones10.
A pesar de la escasa evidencia en cuanto al tratamiento tardío de las lesiones postraumáticas de la aorta torácica descendente, el TEV se presenta actualmente como la primera opción terapéutica, dada su baja morbimortalidad y sus buenos resultados a medio plazo.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.
