El riñón en herradura (RH) es la alteración congénita renal más frecuente, presentándose en torno al 0,2% de la población general1,2. Es consecuencia de la fusión anormal del parénquima renal durante el desarrollo embrionario y se asocia frecuentemente a alteraciones pieloureterales2,3 y de la vascularización en más del 70% de los casos4. La presencia de aneurisma en la aorta abdominal (AAA) concomitante es casi excepcional, encontrándose en 1 de cada 710 autopsias5 y en el 0,12% de los pacientes intervenidos por AAA5,6. Además, la afectación aterosclerótica oclusiva ilíaca asociada a la presencia de AAA también es infrecuente.
Presentamos un caso en que coexisten las 3 afecciones, AAA con RH y oclusión ilíaca, con una única referencia bibliográfica, publicada por Saadi et al., en que optaron por el tratamiento endovascular6.
Se trata de un varón de 75 años, seguido desde hacía 6 meses por enfermedad arterial periférica crónica grado iia (escala de Fontaine). Fumador activo, con un episodio antiguo de ictus isquémico sin déficit neurológicos residuales, diabetes mellitus tipo 2, dislipidemia y obesidad. En la exploración física presentaba un abdomen globuloso sin hallazgos patológicos, con pulsos ausentes a todos los niveles en ambas extremidades inferiores salvo a nivel femoral izquierdo. Al realizarse una ecografía urológica por infecciones urinarias recidivantes se observó la presencia de un AAA, completándose el estudio mediante una angiotomografía computarizada (angio-TC). Se confirmó dicho AAA, con diámetro máximo de 6,4cm y origen a 3cm del inicio de las arterias renales. La arteria ilíaca común derecha se encontraba ocluida con revascularización en arteria ilíaca externa. Incidentalmente, se observó la coexistencia de RH, unido en su polo inferior y con una arteria polar inferior derecha anómala, originada en la cara anterior de la aorta abdominal infrarrenal. Tras la valoración del caso se decidió la reparación mediante cirugía abierta debido a la edad del paciente y la mayor permeabilidad a largo plazo del bypass aortobifemoral frente a la endoprótesis aortouniilíaca con bypass femorofemoral asociado. Se realizó resección aneurismática y bypass aortobifemoral con prótesis de Dacron (16×8mm) con conservación del istmo renal (figs. 1 y 2), vía transperitoneal. No se realizó la reimplantación de la arteria polar debido al pequeño calibre observado durante su exploración quirúrgica y a su localización muy distal con respecto a la renal derecha. Le fue dada el alta a los 9 días de la intervención sin registrarse datos de complicaciones locales ni sistémicas.
A los 2 años, el paciente refiere haber aumentado su distancia de claudicación a más de 200 m y persisten ambos pulsos femorales presentes. La función renal permanece inalterada.
La coexistencia de AAA con RH presenta muy baja incidencia, por lo que no contamos con recomendaciones de elevada evidencia científica respecto a su manejo. Algunos autores establecen ciertas pautas de actuación tras revisar los casos publicados, como Ruppert et al.7 y Frego et al.1, que recomiendan el tratamiento endovascular como la primera opción, ante pacientes con vascularización adicional de los tipos i a iv según la clasificación de Eisendrath et al.8 y que cumplan los requisitos generales de tratamiento endovascular. Reconocen que no debe ser nuestra única opción terapéutica, ya que consideran que, a pesar de los problemas de exposición, acceso vascular y preservación del parénquima renal, la reparación quirúrgica puede presentar similar morbilidad postoperatoria a la endovascular1.
El gran avance experimentado en las técnicas endovasculares y la no despreciable dificultad técnica quirúrgica de resección de AAA en presencia de RH hace que la mayoría de casos publicados sean reparados mediante tratamiento endovascular. Aunque esta técnica no se encuentra exenta de riesgos, destacando el daño renal producido tanto por el uso de contraste yodado como posiblemente por el desarrollo de isquemia al ocluir las arterias polares existentes. Además, presenta limitaciones, como en aquellos pacientes con oclusión ilíaca completa, como es nuestro caso, por lo que debemos seguir considerando la reparación quirúrgica para algunos pacientes. Respecto al abordaje quirúrgico, resaltar que existe consenso en realizar el transperitoneal en caso de rotura del AAA, recomendándose el retroperitoneal para los asintomáticos por la mayoría de los autores9. A pesar de ello, el abordaje transperitoneal nos permite una exploración completa de la cavidad abdominal y un mejor acceso al eje iliofemoral derecho. En contraposición, el control aórtico se ve dificultado por el istmo renal y la reimplantación de vasos renales accesorios puede ser más compleja5, aunque persiste la controversia sobre la necesidad de mantener permeables dichas arterias, con buenos resultados tras la conservación y oclusión de las mismas según diferentes series5,9,10. Teniendo en cuenta estos factores, consideramos el abordaje transperitoneal el más adecuado en nuestro caso por la oclusión ilíaca derecha, y a pesar de la ligadura de la arteria polar anómala, el paciente no presentó alteraciones de la función renal.
Hoy día observamos un predominio de tratamiento endovascular en los pacientes con AAA-RH, pero existen circunstancias que impiden realizarlo. Para este grupo de pacientes se recomienda un abordaje retroperitoneal, aunque, a pesar de la dificultad técnica, el transperitoneal presenta ventajas específicas, obteniéndose con él resultados comparables a las demás técnicas.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
