Los aneurismas de aorta torácica presentan una incidencia de 6-10 casos/100.000 habitantes/año, siendo de 2 a 4 veces más frecuentes en varones que en mujeres1. El riesgo de rotura se relaciona directamente con el tamaño aneurismático, siendo a los 5 años del 30% para aneurismas de 60mm o más, viéndose incrementado por diversos factores como el sexo femenino2. El objetivo de este estudio es analizar nuestra experiencia en el tratamiento del aneurisma de aorta torácica descendente (AATD) en mujeres. Del 2010 al 2016 se intervinieron un total de 17 pacientes, 13 fueron varones y 4 mujeres. La edad media fue de 73 años (68-78). Todas eran hipertensas y 2 de ellas con tabaquismo. Forma de presentación: una paciente presentó dolor centrotorácico; otra presentó shock hipovolémico por rotura aórtica y las otras 2 asintomáticas. Dos de las pacientes precisaron cirugía urgente. Las características anatómicas de los AATD se recogen en la figura 1.
Se realizó reparación endovascular del aneurisma de aorta torácica (TEVAR) bajo anestesia general, disección inguinal bilateral y humeral derecha en todos los casos, ya que los dispositivos a implantar tenían un perfil de 22-24F. En el caso A se implantaron 3 endoprótesis Valiant Medtronic® de 36×36×150, 38×34×150 y 34×30×150, respectivamente, y una endoprótesis GORE TAG® de 31×31×150 (esta última por agotamiento de la marca de las anteriores en stock). EN el caso B se implantaron 3 endoprótesis Valiant Medtronic® de 38×38×150, 40×36×150 y 38×34×150, respectivamente. En el caso C se implantaron una endoprótesis GORE TAG® de 36×36×150 (la única en stock con las medidas requeridas) y 2 Valiant Medtronic® de 40×40×150 y 44×44×150, respectivamente. Por último en el caso D se implantaron 2 endoprótesis GORE TAG® de 45×200. Se empleó la técnica through and through en una paciente. No hubo fugas intraoperatorias. Se colocó marcapasos externo transitorio en 3 casos, no pudiéndose colocar en el caso de la paciente inestable, tampoco pudo colocarse catéter epidural para drenaje de líquido cefalorraquídeo (LCR). El volumen medio de drenaje de LCR fue de 38ml (2-100ml). El tiempo quirúrgico medio fue de 295min (cirugía urgente: 375min, cirugía programada: 218min). En los casos de cirugía urgente no se asoció ninguna cirugía de revascularización, pero se implantó plug en subclavia izquierda para evitar reentradas. En los programados se realizó un primer tiempo quirúrgico, realizándose revascularización de la subclavia izquierda previo al TEVAR: un bypass carótido subclavio izquierdo con prótesis de PTFE de 6mm y en el otro reimplantación de subclavia izquierda en carótida común izquierda; en ambos casos se ligó la subclavia izquierda en origen.
Dos pacientes precisaron trasfusión de hemoderivados (una de ellas politransfusión). Dado el bajo débito, los catéteres epidurales fueron retirados a las 48h sin incidencias. En nuestra serie no tuvimos complicaciones como consecuencia del acceso vascular. La estancia media en unidades de cuidados intensivos fue de 17,66 días (3-47) y la hospitalaria 26,25 días (4- 47), ambas alargadas a expensas del caso con rotura aórtica. Esta paciente presentó hemotórax izquierdo franco con sobreinfección posterior y empiema pleural que requirió evacuación y desbridamiento. Tras evolución tórpida falleció a los 47 días. Otra paciente presentó tetraplejía transitoria por isquemia medular e hiponatremia de instauración progresiva durante las primeras semanas, siendo tratada en la unidad de lesionados medulares donde se recuperó sin secuelas. El seguimiento se realizó mediante angio-TAC en el primer mes de la cirugía (fig. 2), a los 6 meses y al año de la intervención, posteriormente se realizó seguimiento anual. En ninguno de los casos se detectó migración de los dispositivos ni crecimiento del aneurisma. Tres de las pacientes no presentaron ninguna endofuga, mientras que una presentó fuga tipo Ia por falta de coaptación de dispositivos requiriendo una segunda intervención e implantación de otra endoprótesis.
Los AATD son más frecuentes en varones que en mujeres, tal y como se refleja en la literatura y en nuestra serie.
La TEVAR se postula como una opción terapéutica segura y eficaz en el tratamiento de los aneurismas torácicos en mujeres.
El riesgo de paraplejía secundaria a isquemia medular tras TEVAR es del 1,6%3, siendo uno de los factores más predisponentes la mayor longitud de aorta torácica a cubrir. Se consideran factores protectores el drenaje de LCR mediante catéter epidural durante 48-72h tras la cirugía y que esta no sea de carácter urgente4. En nuestra serie la paciente con isquemia medular transitoria no fue urgente, se realizó drenaje de LCR se revascularizó la subclavia izquierda y el total de aorta cubierta con endoprótesis fue de 170mm, aun así presentó dicha complicación aunque con evolución posterior favorable.
A pesar de que en nuestra serie no hemos tenido ninguna complicación con el acceso arterial es importante disponer de dispositivos de bajo perfil para este grupo de pacientes.
Las complicaciones relacionadas con la técnica son poco frecuentes y la comorbilidad baja, salvo si la indicación es urgente, en las que además parece prolongarse el tiempo quirúrgico.
Para una mejora de los resultados en la cirugía de urgencia es necesario contar con un personal experimentado y habituado a las técnicas endovasculares, lo cual reduce tiempos quirúrgicos y repercute directamente en el beneficio del paciente.
Los autores agradecen a la revista Angiología el esfuerzo y la dedicación para con la divulgación de contenidos de la especialidad, contribuyendo al enriquecimiento científico de todos sus lectores.
