El trombo aórtico primario (TAP) en ausencia de enfermedad ateroesclerótica o aneurismática es una entidad poco frecuente siendo fuente potencial de émbolos periféricos, viscerales y cerebrales de etiología no cardiogénica1–3. Su diagnóstico es difícil precisando tratamiento precoz para evitar sus altas tasas de complicaciones y mortalidad2.
Presentamos nuestra experiencia tratando 2 pacientes.
Caso 1Mujer de 51 años, hipertensa, fumadora y obesa, que fue trasladada desde otro centro por isquemia aguda del brazo izquierdo. Se le realizó embolectomía urgente recuperando los pulsos distales. En la angiotomografía (AT) se objetivó la presencia de trombo mural en arco aórtico y origen de las arterias subclavia y carótida izquierdas (fig. 1A y B). Se inició tratamiento anticoagulante a pesar del cual al día siguiente presentó nuevo episodio de embolia en el brazo izquierdo y accidente cerebrovascular tromboembólico agudo en el territorio de la arteria cerebral media izquierda. Fue tratada mediante trombectomía mecánica percutánea por parte de neurorradiología con recuperación neurológica completa. Además, se realizó embolectomía proximal de la carótida izquierda por medio de cervicotomía izquierda (fig. 1C y D) y nueva embolectomía braquial izquierda.
La paciente se recuperó favorablemente sin presentar nuevos episodios embolígenos. Fue dada de alta con tratamiento anticoagulante.
Caso 2Mujer de 50 años, obesa, hipertensa, con síndrome de Guillain-Barré de 5 años de evolución, trasladada a urgencias por un cuadro diarreico de 2 semanas de evolución, debilidad generalizada y cianosis severa de los pies. A la exploración presentaba ausencia de pulsos en ambas piernas, por lo que se realizó AT donde destacó trombo pediculado en aorta torácica supracelíaca (fig. 2A) y embolización a ambas piernas. Presentaba isquemia intestinal con perforación y gran colección peritoneal, isquemia renal bilateral y del polo inferior del bazo.
Realizamos embolectomía transfemoral urgente de ambos MMII y se implantó una endoprótesis Valiant® (Valiant Captivia®, Medtronic) de 24×24×150mm en aorta torácica cubriendo el trombo (fig. 2B). Además, precisó de resección de gran parte del intestino delgado dejando ileostomía y requiriendo varias revisiones por parte de cirugía general con evolución favorable.
La paciente recuperó pulsos distales. La AT de control mostró una correcta colocación protésica, cubriendo totalmente el trombo aórtico, sin nuevas embolizaciones.
Machleder et al.4 notificaron una incidencia del TAP del 0,9% al estudiar 10.961 autopsias, aunque siendo una enfermedad mayoritariamente asintomática, su incidencia real es posiblemente más alta que la publicada en la literatura5.
La etiopatogenia incluye enfermedades malignas, estados de hipercoagulabilidad, el tratamiento con esteroides y estrógenos y trastornos endoteliales primarios3,6. Por otro lado, estudios previos han encontrado mínimas placas ateroscleróticas en los sitios de fijación mural del trombo7.
Ambas pacientes fueron obesas e hipertensas; factores de riesgos que junto con el tabaquismo, la diabetes y la dislipidemia son comorbilidades asociadas en series anteriormente descritas1,4.
La presentación más habitual es la isquemia de extremidades inferiores seguida de isquemia visceral y mucho menos frecuente, la isquemia cerebral. Se ha descrito en pacientes sin riesgo aparente de enfermedad tromboembólica y relativamente jóvenes (edad media de 41,2 años), siendo más frecuente en mujeres (2:1)1.
Como método diagnóstico se recomienda la AT o resonancia magnética siento la ecografía transesofágica recomendada para la valoración de la movilidad y su potencial embolígeno a nivel de arco y aorta torácica2,8.
El tratamiento de elección del TAP sigue siendo controvertido. Han sido descritas varias opciones terapéuticas incluyendo la anticoagulación, la trombólisis, la tromboaspiración, la tromboendarterectomía abierta, la cirugía abierta y la exclusión endovascular3,4.
La anticoagulación como monoterapia9 ha conseguido la resolución parcial o incluso completa en algunos casos, aunque conlleva mayor riesgo de recurrencia tromboembólica aumentando la probabilidad de complicaciones como amputación mayor o isquemia visceral. Otro problema es la ausencia de guías específicas con desconocimiento de la posología óptima y duración del tratamiento8,9.
Opciones mínimamente invasivas como la aspiración mediante catéter y la trombólisis sistémica o dirigida por catéter han demostrado diferentes tasas de éxito, aunque estas técnicas conllevan alto riesgo de embolización distal durante el procedimiento y no prometen la eliminación completa o la exclusión del trombo.
La cirugía abierta tiene la ventaja de un diagnóstico histopatológico de la pared aórtica, que puede ser de utilidad en esta entidad relativamente desconocida. Sin embargo, esta técnica conlleva tasas de mortalidad y complicaciones perioperatorias considerables3,8.
A consecuencia se ha planteado el tratamiento endovascular como alternativa en casos seleccionados, ya que conlleva menor morbilidad acortando asimismo la estancia clínica en comparación con la cirugía abierta. Además, en caso de necesidad de trombectomía periférica se puede realizar por el mismo acceso quirúrgico. Este enfoque también trata la potencial causa subyacente de una pared aórtica trombogénica mediante la exclusión del trombo evitando la posibilidad de nuevos embolismos1,3. Sin embargo, aunque los resultados a corto plazo son prometedores, la manipulación de la pared aórtica conlleva mayor riesgo de embolización o incluso de recurrencia10. Serían necesarios estudios de seguimiento a largo plazo para evaluar su seguridad y eficacia.
Como conclusión, queremos destacar que el TAP es una entidad rara en pacientes relativamente jóvenes siendo más frecuente en mujeres. Puede tener consecuencias graves para el paciente a pesar del tratamiento intensivo. Existe gran variedad de opciones médico-quirúrgicas que dependerán de la localización del trombo y la clínica de presentación y deben ser individualizadas a cada caso.
Parte de la información del manuscrito fue presentada como póster oral en el Congreso Nacional de la SEACV, Gijón del 6 al 9 de junio de 2017.
