La reparación endovascular de las fístulas aortobronquiales (FAB) es una modalidad de tratamiento emergente dada la alta mortalidad asociada a esta patología. La viabilidad y durabilidad a largo plazo de este tipo de intervención son ampliamente desconocidas.
MétodosSe revisaron los datos de 5 pacientes que recibieron tratamiento endoluminal de FAB en nuestra institución. Se realizó también una revisión bibliográfica a través de MEDLINE para identificar artículos que detallasen resultados de los pacientes tratados de manera endoluminal para esta patología. Los criterios finales de valoración incluyeron mortalidad intraoperatoria, mortalidad a los 30 días y recurrencia de FAB.
ResultadosEn los 5 pacientes tratados en nuestro centro, el éxito técnico fue del 100%. En el seguimiento, se observó recurrencia de las FAB en dos ocasiones, resultando en una explantación y un exitus. Identificamos 32 artículos que cumplían los criterios de inclusión para nuestra revisión final. Incluyendo los 5 pacientes tratados en nuestra institución, 67 pacientes con datos susceptibles de análisis comprendieron el estudio global. A la mayor parte de pacientes (55%) se les había practicado cirugía en la aorta torácica previamente. Se usaron endoprótesis torácicas comercializadas en el 75% de los pacientes. No se reportó mortalidad intraoperatoria, y la mortalidad a 30 días fue del 1,5%. En 6 pacientes (9%) hubo una recurrencia de FAB a lo largo de una media de seguimiento de 21,5 meses. Tres casos de recurrencia de FAB finalizaron con el exitus del paciente.
ConclusiónLa reparación endovascular de FAB parece ser una alternativa viable a la cirugía abierta convencional, con excelentes resultados a corto plazo. La recurrencia de FAB tras la reparación endovascular es una potencial complicación; estos pacientes precisan de seguimiento a largo plazo. El análisis de riesgo individualizado es necesario para determinar si la reparación endovascular debe usarse como una terapia puente hacia una reparación definitiva.
Las FAB son una patología poco frecuente cuya corrección quirúrgica lleva asociada una elevada mortalidad (15,3-24 %). Esta alta tasa de complicaciones puede ser atribuida a la necesidad de intervenciones en situación de urgencia, en pacientes con cirugía aórtica previa y con múltiple comorbilidad preexistente. En este escenario, la corrección endoluminal de la FAB se presenta como una alternativa atractiva a la cirugía convencional. En este artículo, los autores analizan su serie y llevan a cabo una revisión sistemática de la literatura en relación al tratamiento endovascular de esta patología.
La serie de la Universidad de North Carolina, aunque describe únicamente 5 casos, es la tercera más numerosa publicada hasta el momento. Su éxito técnico inicial fue del 100 %, con una estancia media de 26 días. Sin embargo, esta estancia está polarizada por complicaciones respiratorias de carácter infeccioso en dos de los pacientes. Los tres pacientes restantes tuvieron una estancia menor de 7 días. La estancia media del global de la revisión fue de 11,5 días (1–57), aunque ésta sólo fue reportada en el 57 % de los pacientes. La tasa de recurrencia de FAB del estudio actual fue del 40 % (dos pacientes), muy por encima del resto de las series publicadas (6,5 %). La mortalidad a 30 días del global de la revisión fue únicamente del 1,5 %. Sin embargo, el 50 % de las recurrencias detectadas durante el seguimiento (21,5 meses) finalizaron de forma devastadora con el exitus del paciente. El intervalo medio de presentación de la recurrencia fue de 13,2 meses (2 días-33 meses).
Si analizamos un poco la revisión descubriremos que la presencia de cirugía previa (55 %) parece ser el factor más frecuentemente asociado a FAB (39 % aneurismas o pseudoaneurismas, 36 % coartación aórtica), seguido por los aneurismas micóticos. El tiempo medio de decalaje entre la intervención previa y la TEVAR fue de 13,2 años.
En el global del grupo se realizaron únicamente 9 procedimientos endovasculares secundarios, 7 de ellos en los primeros 30 días y en el 78 % de los casos debido a la presencia de una endofuga.
Como señalan los autores, la experiencia en el uso de endoprótesis para el tratamiento de lesiones en sustrato infeccioso es limitada y la imposibilidad de realizar un desbridamiento amplio de la arteria y los tejidos circundantes afectos puede favorecer la persistencia de la infección. La ausencia del cierre del defecto en el árbol bronquial también podría contribuir a la persistencia de infección, aunque este supuesto no ha sido contrastado. En este contexto, tampoco existe un consenso sobre cuál debe ser la duración del tratamiento antibiótico asociado. El grupo firmante de esta revisión recomienda tratamiento a largo plazo en pacientes con TEVAR por patología aórtica infecciosa y limitado en pacientes sin claro sustrato aórtico infeccioso.
Otro aspecto relevante es la presencia de hemoptisis, ya que es el síntoma de recurrencia más frecuente durante el seguimiento. La hemoptisis recurrente tras TEVAR en las dos primeras semanas se reporta en un 12 % de los casos. Sin embargo, la mayor parte de estos casos corresponde a reabsorción y expectoración del hematoma mediastínico tras exclusión de la fístula, y sólo en un paciente la hemoptisis fue secundaria a fuga persistente dentro del saco. Dada la posibilidad de recurrencia por inadecuada exclusión del aneurisma, debe realizarse un diagnóstico exhaustivo ante la más mínima sospecha.
Pese a los favorables resultados de esta revisión, estos deben ser tomados con cautela, ya que se trata en general de casos singulares o pequeñas series (la serie más larga es de 8 casos) y puede existir un cierto sesgo producido por la tendencia de los clínicos a publicar solo los casos con buenos resultados. Además, en la selección de artículos para la revisión se excluyeron a los pacientes incluidos en series globales de TEVAR, por lo que los resultados de los mismos podrían modificar de alguna manera las conclusiones de la revisión. También puede ser algo cuestionable el corto seguimiento de algunos casos/series del estudio, limitando la posibilidad de detectar potenciales complicaciones como las recurrencias.
Los resultados precoces de esta revisión parecen favorecer el tratamiento endovascular con respecto a la cirugía abierta, pero como señalan los autores, éstos pueden no ser representativos de los potenciales resultados de la cirugía convencional actual al tratarse mayoritariamente de series históricas.
Como conclusión, Riesenman et al apuntan que la TEVAR es un tratamiento prometedor para las FAB con una mínima mortalidad perioperatoria. Sin embargo, aún está por definir si se trata de un tratamiento definitivo o de un tratamiento puente para controlar la situación de emergencia hasta el planteamiento de una cirugía convencional programada. En la revisión de Kan et al (J Vasc Surg. 2007;46:906–12), en relación al manejo endovascular de aneurismas micóticos, se señalaron como factores favorables a la persistencia de infección: edad mayor de 65 años, rotura de aneurisma (incluyendo fístula aortoentérica y FAB) y fiebre en el momento de la intervención, recomendando tratamiento quirúrgico convencional definitivo ante la persistencia de fiebre tras la corrección endoluminal.
Finalmente, también se concluye que la FAB puede recurrir tras una exclusión endovascular exitosa, por lo que es necesario un control radiológico exhaustivo a largo plazo durante el seguimiento.
