Evaluar la efectividad de la técnica de revascularización abierta mediante Viabahn® (Viabahn open revascularization technique, VORTEC) en el tratamiento de aneurismas toracoabdominales (ATA) y pararrenales (AAP) mediante procedimientos híbridos.
MétodosEntre diciembre de 2004 y marzo de 2009, 58 pacientes (45 varones, edad media: 74 años) fueron diagnosticados de ATA (n = 30) y AAP (n = 28) y tratados de forma electiva mediante técnicas híbridas combinadas. Los procedimientos híbridos incluyeron bypass sobre troncos viscerales y arterias renales (revascularización retrógrada extraanatómica), seguidos de exclusión endovascular del aneurisma aórtico. Se revascularizaron 113 vasos renoviscerales de forma retrógrada (98 renales y 15 arterias viscerales) usando VORTEC. La nueva técnica consiste en colocar, a través de punción de Seldinger directa sobre la arteria, endoprótesis autoexpandibles (Viabahn® graft, Gore y asociados, Flagstaff, Arizona, USA) en los vasos renales y viscerales tras haber identificado quirúrgicamente el origen de las mismas. El extremo de la endoprótesis fuera de la arteria renal se suturó de forma terminolateral directamente sobre una prótesis convencional donante, o se suturó sobre una rama intermedia desde esta prótesis principal. Todos los casos fueron tratados en dos tiempos (primero debranching quirúrgico y, tras la recuperación clínica del paciente, la reparación endovascular). Se realizó una angio-tomografía axial computarizada (TAC) y se obtuvieron datos clínicos de los pacientes previos al alta, a las 6 semanas y a los 3, 6 y 12 meses tras el procedimiento, y posteriormente de forma anual.
ResultadosEl éxito técnico de VORTEC se obtuvo en todos los pacientes. La permeabilidad primaria global fue del 97 % durante un seguimiento medio de 22,1 ± 12,9 meses (rango 1-52 meses); la permeabilidad primaria de los subgrupos ATA y AAP fue 97,7 % y 96,4 %, respectivamente; la permeabilidad primaria asistida fue del 98 % ya que dos endoprótesis ocluidas fueron revascularizadas mediante fibrinolisis y aspiración del trombo. Ningún paciente requirió hemodiálisis a largo plazo. La tasa de mortalidad a 30 días fue del 8,6 % (5/58) y 25,8 % (15/58), respectivamente, en el global del seguimiento. Se observaron déficits neurológicos permanentes en dos casos (3,4 %; paraplejia, n = 1; paraparesia, n = 1). La tasa global de endofugas fue del 17,1 %, ya que tres pacientes presentaron una endofuga tipo I precoz (tratada mediante implantación de cuff) y 6 presentaron endofugas tipo II (tres tratados mediante embolización con coils y tres de forma conservadora mediante vigilancia).
ConclusiónVORTEC permite realizar de forma fácil, segura y mínimamente invasiva la revascularización de las arterias renales y viscerales, pudiendo representar un avance técnico significativo en la reparación híbrida de ATA y AAP. Sin embargo, conocer aspectos como la reproducibilidad de la técnica en otros centros y los resultados a largo plazo es mandatario antes de asentar esta técnica de revascularización alternativa.
A pesar de los excelentes resultados de los centros de referencia en el tratamiento convencional de aneurismas toracoabdominales (debidos a las mejoras técnicas y a diferentes estrategias para evitar las complicaciones neurológicas), la morbimortalidad asociada a este procedimiento sigue siendo elevada en la mayoría de centros. Por otro lado, el abordaje endoluminal mediante prótesis fenestradas o sistema de ramas requiere de una alta demanda técnica y una razonable curva de aprendizaje. Además, las correcciones completamente endovasculares presentan como inconveniente añadido el decalaje hasta la implantación del sistema debido al complejo diseño y manufactura del mismo (6–8 semanas). En este contexto, las técnicas híbridas parecen ser una alternativa eficaz en pacientes de alto riesgo no tributarios de cirugía convencional; presentan una disponibilidad prácticamente inmediata (habilitando la posibilidad de tratamiento urgente diferido) y la demanda técnica del tiempo endovascular es similar a la de una intervención convencional de EVAR/TEVAR. En la evolución de los procedimientos híbridos, el grupo de Lachat desarrolló VORTEC en 2004. Esta técnica trataba de simplificar el tiempo quirúrgico del procedimiento, ya que por un lado limitaba al mínimo la disección de las arterias renales y viscerales (únicamente es necesario abordar la cara anterior del vaso), y por el otro reducía el tiempo de isquemia visceral hasta una media de 2 minutos por tronco. VORTEC disminuía, por tanto, el número de anastomosis convencionales y la duración global de los procedimientos.
En su análisis, los autores señalan que este tipo de anastomosis "casi terminoterminales" podrían ser más hemodinámicas que las terminolaterales de la cirugía convencional, aunque no se aportan datos de estudios in vitro o in vivo que corroboren este supuesto. En relación a la seguridad del procedimiento, Donas et al no observaron en ningún caso la presencia de disecciones intimales, lesiones del vaso revascularizado o embolización distal. En VORTEC, la estabilidad de la endoprótesis dentro de la arteria diana se asegura mediante dilatación con balón del segmento de solapamiento y dos suturas de polipropileno 6/0, no describiéndose en la serie desconexiones durante el seguimiento y obteniendo un éxito técnico del 100 %.
Otro aspecto de interés, dada la disposición de los troncos revascularizados, sería el potencial desarrollo de acodamientos o plicaturas que pudiesen comprometer la viabilidad del injerto. Aunque no existen datos sobre la morfología/integridad de las endoprótesis en el seguimiento, la permeabilidad a medio plazo de la técnica descrita es excelente (97,7 %). En este sentido, los autores subrayan la importancia de su régimen de anticoagulación durante el postoperatorio (heparina intravenosa + 100 mg ácido acetilsalicílico [AAS] en el postoperatorio inmediato y warfarina + AAS o doble antiagregación a largo plazo), aunque por el momento no disponemos de estudios aleatorizados que avalen la eficacia o no de esta estrategia.
A pesar de esta excelente permeabilidad, sería interesante desglosar los resultados de la serie en función del vaso revascularizado. En un intento de garantizar un anclaje distal adecuado, existe la posibilidad de oclusión de colaterales relevantes cuya repercusión clínica podría ser muy diferente en función de tratarse de arterias renales o de troncos digestivos. Aunque no se aportan datos sobre la etiología de la misma, el 26,6 % de los exitus durante el seguimiento ocurrieron dentro de los primeros tres meses del postoperatorio debido a isquemia intestinal.
Los autores del presente estudio describen su serie como la más numerosa de un solo centro en relación al tratamiento híbrido de pacientes de alto riesgo con ATA y AAP, pero debemos hacer notar la reciente publicación de un estudio multicéntrico sobre tratamiento híbrido de ATA con un total de 118 pacientes (65 de los mismos aportados por el grupo de St. Mary's, en UK) (Eur J Vasc Endovasc Surg. 2009;38: 578–85).
Si analizamos los resultados de ambas series, la mortalidad a 30 días del estudio de Donas (ED) fue de 8,6 %, en comparación al 14,95 % del estudio multicéntrico (EM). La tasa de isquemia espinal fue 3,4 % y 8,4 %, respectivamente. En el EM el 3,7 % de los pacientes requirió hemodiálisis permanente tras el procedimiento (no precisándola ningún paciente del ED) y la permeabilidad a 30 días de los bypass viscero/renales fue de 86,9 %. Las tasas de endofugas fueron: ED: 17,1 % frente a EM: 32,7 %.
Sin embargo, estos resultados no permiten una comparación directa, ya que casi la mitad de los sujetos del ED presentaban aneurismas pararrenales simples o ATA predominantemente de tipo III-IV de la clasificación de Crawford, en comparación con el EM, en el que casi el 70 % eran ATA tipo I-II o complejos.
