Los seudoaneurismas en la aorta abdominal infrarrenal son una enfermedad infrecuente, si bien debido a su rápido crecimiento y al elevado riesgo de rotura requieren tratamiento quirúrgico1. En ausencia de una úlcera penetrante pueden estar asociados a una infección focal de la aorta, lesión traumática/iatrogénica, o con menos frecuencia a desórdenes congénitos, autoinmunes o del tejido conectivo2. Al tratarse de lesiones aórticas focales, generalmente sin compromiso de toda la aorta infrarrenal, la reparación endovascular ofrece una alternativa eficaz y segura.
Presentamos el caso de un paciente de 36 años de edad, sin antecedentes familiares de interés, hábitos tóxicos, ni factores de riesgo cardiovascular asociados, así como estados previos de inmunosupresión, bacteriemia, desórdenes del tejido conectivo o defectos congénitos conocidos. En 2013 presentó un episodio de eritema nudoso, sin diagnóstico etiológico resuelto. El paciente es remitido a nuestra consulta por claudicación larga a 5km en miembro inferior derecho, en relación con una obstrucción fémoro-poplítea por un aneurisma poplíteo trombosado. Los estudios de imagen demostraron un seudoaneurisma en aorta abdominal infrarrenal de 50mm de diámetro máximo, con trombo mural y erosión del cuerpo vertebral L2 (fig. 1).
A) Corte axial de angiotomografía diagnóstica donde se observa seudoaneurisma en aorta abdominal infrarrenal de 50mm de diámetro máximo, con trombo mural y erosión del cuerpo vertebral L2. B) Reconstrucción tridimensional donde se observa seudoaneurisma con afectación de una zona focal de la aorta infrarrenal.
Clínicamente el paciente se encontraba asintomático, sin recurrencia de su eritema nudoso, ni nuevas lesiones cutáneas genitales o aftas bucales. A la exploración no presentaba fiebre, ni fenotipo marfanoide y como único hallazgo una tensión arterial de 165/110mmHg en un paciente sin hipertensión previa conocida. En cuanto al laboratorio no se evidenciaron hallazgos llamativos, con hemocultivos negativos, recuento de leucocitos, velocidad de sedimentación globular (VSG), proteína C reactiva (PCR), valores de complemento (C3 y C4) y factor reumatoide normales. El anticoagulante lúpico, anticuerpos antinucleares, antifosfolípidos, anticitoplasma de neutrófilos, anti-mieloperoxidasa y anti-proteasa eran así mismo negativos.
A la vista de los hallazgos se descarta iniciar tratamiento con inmunosupresores, corticoides o antibioterapia; y se decide realizar reparación endovascular del seudoaneurisma, implantando una endoprótesis Conformable Gore® TAG® de 26×21×100mm, desde renales hasta bifurcación aórtica, con exclusión completa de la lesión y sin evidencia de endofugas en el control angiográfico.
El postoperatorio transcurrió con normalidad, siendo alta a los 2 días del procedimiento con tratamiento a base de ácido acetilsalicílico 100mg y atorvastatina 20mg al día. Debido a la ausencia de datos que sustenten enfermedad inmunológica o infecciosa asociada, y de acuerdo con el servicio de medicina interna se decidió no asociar otros tratamientos (corticoides, inmunosupresores o antibioterapia). Los controles analíticos seriados tras el alta persistían dentro de los límites de la normalidad y el mapeo tensional confirmó el diagnóstico de hipertensión arterial de bata blanca. La angiotomografía (angio-TC) de control realizada al mes del procedimiento evidenció una correcta exclusión del seudoaneurisma y ausencia de endofugas (fig. 2). El paciente se encuentra asintomático y sin nuevos hallazgos a las 8 semanas tras la intervención.
A) Corte axial de angiotomografía de control en la que se confirma la exclusión y trombosis completa del seudoaneurisma. B) Reconstrucción tridimensional donde se observa endoprótesis (Conformable Gore® TAG®) desde renales hasta la bifurcación aórtica, con exclusión del seudoaneurisma.
Las lesiones aórticas focales tales como las úlceras aórticas penetrantes (PAU), los aneurismas saculares y los hematomas intramurales son las enfermedades más frecuentemente descritas en aorta descendente, aunque también están presentes en menor medida en aorta abdominal infrarrenal. En una serie retrospectiva de 388PAU identificadas en un periodo de 6 años, 120 (31%) fueron halladas en aorta abdominal, y un 27% de ellas se asociaron a aneurismas saculares1. Comparadas con otras lesiones aórticas, son una enfermedad asociada a pacientes de avanzada edad, con ateroesclerosis de base y extensas comorbilidades3.
En nuestro paciente, debido a la ausencia de factores de riesgo y de ateroesclerosis en otras zonas del eje arterial, así como la temprana edad, y al no tener constancia de antecedente traumático, ni signos claros que sustenten una infección aórtica asociada, la sospecha clínica se orientó hacia enfermedades menos comunes (autoinmunes, congénitas o desórdenes del tejido conectivo).
En estos casos, y especialmente en procesos autoinmunes, el tratamiento quirúrgico estándar se ha relacionado con tasas de mortalidad del 10 y 30% y una tasa tanto de recurrencia aneurismática como de seudoaneurismas anastomóticos de entre el 10-50%4. En este contexto, la reparación endovascular representaría una alternativa eficaz y segura.
Independientemente de la etiología, en la enfermedad aórtica focal no tiene un proceso ateroesclerótico degenerativo ni trombo laminar que interfiera en la zona proximal y distal de sellado5, permitiendo el uso de una amplia variedad de dispositivos como endoprótesis tubulares, aorto-monoilíacos con bypass fémoro-femoral, stents y cuffs aórticos1,5, mostrando un éxito técnico del 100% y buenos resultados a corto plazo en las series de casos reportados4.
En nuestro paciente, debido al diámetro aórtico de 16mm, y teniendo en cuenta que la mayoría de dispositivos disponibles en el mercado están diseñados para un diámetro mínimo de 19-20mm, se decidió emplear como recurso la endoprótesis Conformable Gore® TAG®, al ofertar un rango de diámetros entre 16-42mm, representando una alternativa para pacientes con anatomía específicamente difícil6.
A pesar de que se ha demostrado la superioridad de la reparación endovascular en la morbimortalidad perioperatoria, estancia y retorno más temprano al trabajo; persiste la controversia en pacientes jóvenes de bajo riesgo de los beneficios sobre la durabilidad de la misma en términos de supervivencia a largo plazo y rango de reintervenciones2,7.
Algunos autores como Forbes y Ricco, describen que la durabilidad de la técnica es relativa a la expectativa de vida, y se predice por una anatomía más favorable. Estableciendo que en un paciente joven de bajo riesgo, la reparación endovascular debe considerarse como primera elección si se tiene una anatomía excelente para la misma, y en caso de que alguna característica pudiese limitar los resultados, optar por cirugía abierta8.
Debido al estrecho seguimiento a largo plazo que requieren estos pacientes, con el riesgo añadido de la radiación, en los últimos años se ha aceptado el seguimiento anual con eco-Doppler y una radiografía de abdomen tras una angio-TC a los 30 días y 12 meses, sin endofugas ni crecimiento de saco9. Esto basado en estudios como el de Schmieder et al., que describen la superioridad del eco-Doppler para la detección de endofugas tipo II comparado con el angio-TC, y con una tendencia hacia la mejor detección de endofuga tipo I en manos expertas10.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses en la elaboración de la presente carta científica.
