La isquemia mesentérica aguda (IMA) es muy poco frecuente. Las principales causas incluyen embolismo, trombosis arterial, isquemia no oclusiva, trombosis venosa y otras causas mecánicas (vólvulos, hernias, etc.)1. Presenta tasas de mortalidad superiores al 50%1,2, que se han mantenido estables en los últimos años a pesar de los avances de las técnicas vasculares. Esto se debe parcialmente a la ausencia de un test diagnóstico específico, lo que retrasa el diagnóstico, y a que se presenta frecuentemente en pacientes de edad avanzada con importantes comorbilidades.
Presentamos un caso de IMA trombótica, tratada mediante stenting retrógrado de la arteria mesentérica superior.
Varón de 76 años con antecedentes de tabaquismo, diabetes mellitus, hipertensión arterial, dislipidemia, ictus isquémico y síndrome de Leriche yuxtarrenal (estadio II de Fontaine). Presentaba un cuadro de meses de evolución de dolor abdominal difuso y pérdida de peso. El dolor se intensificó progresivamente en los últimos días, asociándose leucocitosis de 30.000UI/μl, sin datos de acidosis metabólica. Se realizó una angiotomografía computarizada (angio-TC) que demostró una oclusión completa de la arteria mesentérica superior (fig. 1A) con oclusión aorto-ilíaca yuxtarrenal, sin signos de infarto ni necrosis intestinal. Se realizó una laparotomía urgente comprobando la viabilidad de las asas intestinales. Se disecó la arteria mesentérica superior aproximadamente a 5cm de su origen y se canalizó un introductor de 6 French (fig. 1B). Tras comprobar la presencia de una oclusión arterial, se procedió a la implantación de un stent recubierto balón-expandible de 8×57mm (fig. 1C). El tiempo quirúrgico fue de 3,5h y no hubo complicaciones postoperatorias. Durante su ingreso, el paciente fue diagnosticado de un adenocarcinoma de pulmón estadio IV y fue alta con anticoagulación con heparinas de bajo peso molecular de manera indefinida. Un mes después del alta, y tras haber abandonado el tratamiento anticoagulante, presentó un nuevo episodio de dolor abdominal agudo. El angio-TC urgente reveló trombosis del stent (fig. 2). Debido al mal pronóstico del cáncer pulmonar, se trató de forma conservadora y fue alta tras estabilización clínica y control del dolor.
A) Angio-TC diagnóstico que muestra trombosis de la arteria mesentérica superior, desde su origen en un corte sagital y transversal (flecha). B) Imagen intraoperatoria. La AMS se encuentra disecada y controlada aproximadamente a 5cm de su origen, canalizada por un introductor por vía retrógrada. C) Arteriografía de control intraoperatoria. Se observa la permeabilidad y el correcto posicionamiento del stent.
Actualmente las IMA de origen trombótico corresponden al 65% de los casos3. Las alternativas de tratamiento incluyen la cirugía de derivación (bypass) y el abordaje endovascular. La cirugía abierta permite visualizar la viabilidad intestinal y realizar una resección intestinal si es necesario; sin embargo, implica realizar un clampaje aórtico, aumenta el riesgo de perpetuar la infección cuando se utilizan injertos protésicos en un ambiente potencialmente contaminado (peritonitis) y aumenta el tiempo operatorio cuando se utiliza un injerto venoso. Las técnicas endovasculares eliminan estas desventajas, pero al no existir una herramienta diagnóstica precisa para isquemia intestinal, no son siempre aplicables. Algunos estudios muestran resultados a favor del tratamiento endovascular4, pero aún existen debates al respecto5. En este escenario, la cirugía híbrida mediante laparotomía y recanalización retrógrada de las arterias viscerales surge como técnica de recurso. Descrita en 20076, presenta ventajas potenciales como evitar el clampaje aórtico y permitir un acceso directo para la punción y stenting, además de permitir valorar la viabilidad intestinal en el mismo acto quirúrgico. Blauw et al.7, publicaron una serie de 15 casos en donde observaron una tasa de mortalidad a 30 días del 20% (38% en cirugía endovascular y 57% en cirugía abierta en otras series)8, permeabilidad primaria, primaria asistida y secundaria del 83, 91 y 91%, respectivamente a los 12 meses de seguimiento. La principal aplicación de esta técnica sería en casos de sospecha de isquemia intestinal (sin necrosis franca o necesidad de resección intestinal) asociada a malos accesos por vía anterógrada (hasta un 20% de los casos)7.
En nuestro caso se optó por esta técnica debido a la disponibilidad de material y quirófano adecuados al momento de la cirugía y a la disponibilidad de un angio-TC preoperatorio sin signos claros de afectación intestinal, lo que obligaba a una exploración directa de las asas. Por otra parte, la presencia de un síndrome de Leriche yuxtarrenal (clínicamente asintomático, sin indicación de tratamiento revascularizador) limitaba tanto el acceso endovascular por vía femoral, como la realización de un bypass retrógrado.
Si bien la trombosis temprana del stent podría relacionarse con un fracaso de la técnica, en este caso coexiste una enfermedad oncológica cuya asociación con eventos trombóticos es conocida9. Algunos autores proponen el uso de heparina sistémica postoperatoria (manteniendo el tiempo de tromboplastina parcial activada entre 40-60s) junto con doble terapia antiagregante (ácido acetilsalicílico y clopidogrel) durante 6 meses, seguida de antiagregación única indefinida7. En este caso se optó por heparinización debido al diagnóstico de cáncer asociado; usualmente, recomendamos el régimen de antiagregación antes mencionado. En general, se utilizan stents libres balón-expandibles para lesiones ostiales y auto-expandibles para lesiones distales. Si bien hasta ahora solo un estudio compara stents cubiertos con stent libres en la arteria mesentérica superior10, su eficacia en otros sectores ha sido demostrada, por lo que apoyamos su aplicación en arterias viscerales.
Podemos concluir que el tratamiento híbrido de la IMA de origen trombótico es una alternativa válida en casos seleccionados. Se trata de una técnica novedosa y controvertida, que requerirá de más estudios para poder extender su aplicación.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Parte de la información del manuscrito fue presentada previamente en la XIV Reunión de la Sociedad Asturiana de Angiología, Cirugía Vascular y Endovascular, Gijón, marzo 2016.
