La fístula arteriovenosa (FAV) primaria es una complicación inhabitual del aneurisma de aorta abdominal (AAA). Presentamos un caso clínico de un paciente pluripatológico, diagnosticado de un AAA y de un aneurisma de ilíaca común bilateral, complicado con una FAV entre el aneurisma de ilíaca común izquierdo y la vena ilíaca común izquierda, al que de forma paliativa se le realizó una exclusión endovascular exitosa de la FAV con la colocación de una endoprótesis recubierta Excluder a nivel de la vena ilíaca común.
Se trataba de un paciente de 70 años con antecedentes personales de carcinoma epidermoide pulmonar en tratamiento con quimioterapia paliativa, insuficiencia renal crónica (creatinina basal 3,27mg/ dl), hipertensión arterial, cardiopatía hipertensiva, amputación traumática supracondílea del miembro inferior izquierdo 35 años atrás y un AAA conocido desestimado para tratamiento quirúrgico por alto riesgo y escasa esperanza de vida. Presentaba disnea de moderados esfuerzos.
Ingresó por edema y dolor no controlado con analgésicos al nivel de muñón de amputación supracondílea izquierda. En la exploración llamaba la atención la masa pulsátil abdominal y el muñón de amputación tumefacto a la tensión. En el ecodoppler venoso se evidenció flujo arterial en la vena femoral común izquierda. La angio-TAC puso de manifiesto un AAA complicado. El diámetro máximo de la aorta abdominal era de 5cm,con un cuello menor de 10mm con abundante trombo, y el diámetro máximo de la arteria ilíaca común izquierda de 8,5cm, con conexión directa a la vena ilíaca común izquierda. Se detectó contraste en fase arterial en la vena ilíaca externa, la vena ilíaca común y la cava (fig. 1A). El diámetro de la vena ilíaca común izquierda proximal a la fístula era de 11mm y el distal de 13mm.
Se desestimó la exclusión endovascular convencional por las condiciones anatómicas del aneurisma, la insuficiencia renal crónica del paciente y la corta esperanza de vida. Tampoco existía cuello adecuado en el aneurisma ilíaco para realizar una exclusión selectiva del mismo.
El síntoma predominante era el edema y el dolor intenso al nivel del muñón de amputación, difícilmente controlable con analgésicos opiáceos. Por ello, se decidió realizar un tratamiento endovascular paliativo, tratando de cerrar únicamente la FAV sin reparar el AAA, colocando un stent recubierto a través del segmento venoso, ocluyendo la entrada de flujo en la vena ilíaca común izquierda.
El procedimiento se realizó de forma percutánea. Se colocaron dos introductores de 5 F: uno a nivel de arteria femoral común derecha y otro a nivel de vena femoral común izquierda, con evidente flujo pulsátil. Se realizaron angiografías seriadas por un catéter pigtail en bifurcación aórtica y el introductor venoso, con las que se objetivó la gran FAV del aneurisma ilíaco con la vena ilíaca común izquierda (fig. 1B). A través del introductor venoso izquierdo se procedió a la cateterización de la vena ilíaca común proximal y la vena cava, tras lo cual se colocó una guía de alto soporte. Se retiró el introductor venoso en la ingle izquierda y se progresó un introductor de 12 F (Gore®) hasta la cava inferior. Seguidamente se procedió a la realización de series angiográficas por este introductor hasta la identificación de la FAV (fig. 2A), colocándose un stent recubierto Excluder (Gore®)de 16-14/70mm a nivel del segmento venoso (fig. 2B). En los controles angiográficos realizados, tanto por acceso arterial como venoso, se evidenció una oclusión completa de la FAV (fig. 2C-D). Se realizó compresión manual de las punciones. Se utilizaron 70ml de contraste.
El dolor desapareció pocas horas tras el procedimiento, y el edema mejoró de forma progresiva. En las revisiones realizadas en los sucesivos meses el paciente continuó asintomático (sin dolor en el muñón y sin dolor abdominal). Únicamente se realizó control ecográfico a las 8 semanas del procedimiento, no evidenciándose flujo arterial en la vena femoral común, ilíaca externa ni en la cava. No se realizaron controles con angio-TAC por la ausencia de clínica asociada y por el riesgo de empeorar la insuficiencia renal crónica avanzada. Tres meses después del procedimiento el paciente falleció por complicaciones secundarias de su enfermedad neoplásica. No hubo complicaciones asociadas del aneurisma durante este periodo.
La FAV primaria es una complicación inhabitual del AAA. El tratamiento de elección consiste en la reparación quirúrgica o endovascular del aneurisma1,2. La reparación abierta se asocia a altas tasas de morbilidad y mortalidad1. Hay un elevado riesgo de pérdidas sanguíneas, de embolismos a la circulación pulmonar y un aumento de complicaciones cardiorrespiratorias en relación con el estado hiperdinámico. La reparación endovascular es una opción efectiva y segura, con buenos resultados a corto y a medio plazo2.
Se plantea un grave problema cuando el paciente es de elevado riesgo quirúrgico para la reparación abierta y el tratamiento endovascular estándar no puede realizarse por las condiciones anatómicas del aneurisma. Pensamos que la oclusión de la FAV por su segmento venoso con endoprótesis recubiertas puede ser utilizada de forma excepcional, como opción paliativa, en este tipo de pacientes. Esta técnica se ha empleado de forma exitosa previa a la reparación abierta del aneurisma, con el fin de disminuir sus posibles complicaciones3.
