Los objetivos de este estudio son analizar los resultados del bypass protésico en isquemia crítica, así como evaluar posibles factores asociados a la permeabilidad y el salvamento de la extremidad.
Material y métodosEstudio de cohortes retrospectivo de pacientes con isquemia crítica de miembros inferiores tratados mediante bypass infrainguinal protésico entre 1997-2013 en nuestro centro. Registramos factores preoperatorios e intraoperatorios, dividiendo la muestra en 3 grupos según la localización de la anastomosis distal: primera porción de la arteria poplítea (POP1), tercera porción de la arteria poplítea (POP3) o vaso distal. Analizamos permeabilidad primaria, primaria asistida, secundaria, salvamento de la extremidad y supervivencia. El análisis estadístico de variables se realizó por grupos según test habituales, Kaplan-Meier para permeabilidad, salvamento de la extremidad y supervivencia. El análisis univariable y multivariable de factores asociados a los resultados se llevó a cabo mediante regresión de Cox.
ResultadosSe analizaron 154 bypass protésicos, divididos en POP1 36,4% (n=56), POP3 50% (n=77) y vaso distal 13,6% (n=21). Encontramos diferencias en la edad media (POP1 68,9 años, POP3 77,2 años, distal 76,8 años; p<0,001). Seguimiento mediano: 11 meses. Obtuvimos mejores resultados en POP1 y peores en vaso sural para permeabilidad y salvamento de la extremidad (Log Rank P1 0,004, P1A 0,001, P2 0,001 y SE 0,025), sin diferencias en la supervivencia (Log Rank 0,068). Identificamos cardiopatía isquémica y anastomosis en vaso distal como factores de riesgo independientes para permeabilidad y salvamento de la extremidad. Los pacientes con mayor edad y aquellos con insuficiencia renal crónica presentaron mayor mortalidad.
ConclusionesEl bypass infrainguinal protésico ofrece resultados aceptables en isquemia crítica, siendo esperable un peor pronóstico en pacientes con cardiopatía isquémica y en bypass realizado a vasos distales.
To assess the outcomes of prosthetic bypass grafts in critical limb ischemia, as well as to determine the predictors of patency and limb salvage.
Materials and methodsRetrospective cohort study of patients with critical limb ischemia undergoing a prosthetic infrainguinal bypass graft between 1997 and 2013 in a single centre. The pre- and post-operative data were collected, and the cohort was divided into 3 groups according to the location of the distal anastomosis: Above-knee popliteal artery (POP1), below-knee popliteal artery (POP3), or femorodistal. An assessment was made of the primary patency, assisted primary patency, secondary patency, limb salvage, and survival. Stratified statistical analysis using the Kaplan-Meier for patency, limb salvage and survival. Univariate and multivariate analysis of risk factors associated with the results using Cox regression.
ResultsA total of 154 prosthetic graft bypass, divided into POP1 36.4% (n=56), POP3 50% (n=77), and femorodistal 13.6% (n=21). Differences were found in mean age (POP1 68.9 years, POP3 77.2 years, femorodistal 76.8 years; P<.001). Median follow-up was 11 months. The best outcomes were found in POP1, and the worse in femorodistal in terms of patency and limb salvage (Log Rank P1 0.004, P1A 0.001, P2 0.001 and SE 0.025), with no differences in survival time (Log Rank 0.068). Coronary artery disease and femorodistal bypass were independent risk factors in patency and limb salvage. Older patients and those with chronic renal failure had higher mortality rates.
ConclusionsProsthetic infrainguinal bypass graft has fairly good outcomes in critical limb ischemia. The worst outcomes may be expected in patients with coronary artery disease and femorodistal bypass.
La vena safena interna es el conducto de elección para la realización de bypass infrainguinal en pacientes diagnosticados de isquemia crítica que precisan una revascularización quirúrgica. Sin embargo, la realización de bypass protésico es una alternativa válida en aquellos casos en los que no se dispone de conducto autólogo óptimo1,2.
Existen numerosos estudios que describen los resultados del bypass infrainguinal, analizando factores perioperatorios y comparando diferentes tipos de injerto3–5. No obstante, es escasa la bibliografía que analiza los factores asociados a los resultados del bypass protésico infrainguinal en términos de permeabilidad, salvamento de extremidad y supervivencia.
Los objetivos de este estudio son analizar los resultados del bypass protésico en isquemia crítica en nuestro centro, así como evaluar los posibles factores asociados a la permeabilidad del procedimiento y el salvamento de la extremidad.
Material y métodosDiseño del estudioSe realiza un estudio de cohortes retrospectivo incluyendo a los pacientes diagnosticados de isquemia crítica de miembros inferiores tratados mediante un bypass infrainguinal protésico de forma electiva entre enero de 1997 y diciembre de 2013 en nuestro centro. Se dividió la muestra en 3 grupos en función de la localización de la anastomosis distal: primera porción de la arteria poplítea (POP1), tercera porción de la arteria poplítea (POP3) o vaso distal.
Pacientes y procedimientoEn cada paciente registramos factores preoperatorios como edad, sexo, factores de riesgo cardiovascular clásicos y antecedentes personales, incluyendo cardiopatía isquémica, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), insuficiencia renal crónica (IRC) y patología cerebrovascular (PCV). Se acepta el diagnóstico previo en atención primaria para los siguientes factores de riesgo cardiovascular: tabaquismo, hipertensión arterial y diabetes mellitus. Definimos cardiopatía isquémica como la presencia de antecedentes de angina de pecho estable e inestable o infarto agudo de miocardio, con o sin revascularización coronaria. Consideramos EPOC a pacientes con diagnóstico previo de dicha enfermedad; IRC a aquellos con creatinina basal≥1,4mg/dL, y PCV a los que habían presentado ictus o accidente isquémico transitorio. Asimismo, se registra el estadio clínico de los pacientes al ingreso según la clasificación de Rutherford (grados iv, v y vi) y el run-off en la arteriografía preoperatoria, definiendo mal run-off como salida por 0-1 vasos.
Se registraron como datos intraoperatorios la localización de la anastomosis proximal (arteria femoral común o arteria femoral superficial) y la localización de la anastomosis distal (POP1, POP3, o vaso distal).
Para la realización del bypass se utilizó PTFE como conducto en los 3 grupos. Se empleó cuff venoso a decisión del cirujano en aquellos bypass realizados a vasos distales.
Tras la intervención, los pacientes fueron tratados con antiagregación simple, ácido acetilsalicílico 100mg/24h en los primeros casos de la serie, y en los últimos años, clopidogrel 75mg/24h.
SeguimientoEl seguimiento se realizó mediante exploración física y estudio hemodinámico a los 3, 6 y 12 meses, y posteriormente, de forma anual.
Se estudiaron los resultados en cuanto a permeabilidad primaria (P1), primaria asistida (P1A), secundaria (P2), salvamento de la extremidad (SE) y supervivencia durante el seguimiento.
Análisis estadísticoSe analizaron los resultados de las variables cualitativas mediante el test de Ji-cuadrado, y las cuantitativas, con el test de ANOVA. Utilizamos el análisis de curvas de Kaplan-Meier para el estudio de permeabilidad, salvamento de la extremidad y supervivencia, comparando entre grupos mediante Log Rank. Se realizó un análisis univariable de los factores preoperatorios e intraoperatorios asociados a dichos resultados mediante un estudio de regresión de Cox. Para hallar los factores de riesgo independientes, se incluyeron aquellos con p<0,1 en el análisis multivariable.
Se aceptó un nivel de significación para p<0,05. El análisis se llevó a cabo mediante el paquete estadístico SPSS® para Windows®, versión 20.0 (SPSS, Chicago, IL, EE. UU.).
ResultadosPacientes y procedimientoSe incluyeron 154 casos en el análisis, de los cuales un 79,2% (n=122) fueron varones y un 20,8% (n=42) mujeres. La edad media fue de 74,1±9,9 años.
Se dividió la muestra en 3 grupos en función de la localización de la anastomosis distal: POP1 36,4% (n=56), POP3 50% (n=77) y distal 13,6% (n=21). Se analizaron los factores preoperatorios de los diferentes grupos (tabla 1), encontrando diferencias estadísticamente significativas únicamente en la edad.
Distribución de los factores preoperatorios entre los diferentes grupos (N=154)
| POP1 | POP3 | Distal | p | |
|---|---|---|---|---|
| Edad media±DE en años | 68,9±10,5 | 77,2±8,3 | 76,8±8,7 | <0,001 |
| Sexo masculino | 47 (83,9) | 62 (80,5) | 13 (61,9) | 0,097 |
| HTA | 44 (78,6) | 55 (71,4) | 12 (57,1) | 0,172 |
| DM | 24 (42,9) | 32 (41,6) | 12 (57,1) | 0,431 |
| Tabaco | 47 (83,9) | 63 (81,8) | 14 (66,7) | 0,216 |
| CI | 16 (28,6) | 27 (35,1) | 9 (42,9) | 0,470 |
| EPOC | 7 (12,5) | 16 (20,8) | 2 (9,5) | 0,295 |
| IRC | 10 (17,9) | 16 (20,8) | 1 (4,8) | 0,231 |
| PCV | 7 (12,5) | 12 (15,6) | 2(9,5) | 0,156 |
| Estadio Rutherford IV | 14 (25,0) | 25 (32,5) | 5 (23,8) | 0,561 |
| Estadio Rutherford V | 42 (75,0) | 52 (67,5) | 16 (76,2) | |
| Estadio Rutherford VI | 0 (0) | 0 (0) | 0 (0) | |
| Mal run-off (0-1 vasos) | 31 (55,4) | 38 (49,4) | - | 0,494 |
CI: cardiopatía isquémica; DM: diabetes mellitus; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; HTA: hipertensión arterial; IRC: insuficiencia renal crónica; PCV: patología cerebrovascular.
Los datos se expresan como n (%), excepto donde se indica.
En el análisis de resultados a 30 días, los pacientes intervenidos mediante bypass distal presentaron mayor proporción de oclusión precoz (POP1 0%, POP3 10,4%, distal 23,8%, p=0,003) y reintervención precoz (POP1 0%, POP3 6,5%, distal 14,3%, p=0,032). Sin embargo, no se encontraron diferencias significativas entre grupos en cuanto a amputación mayor (POP1 1,8%, POP3 0%, distal 4,8%, p=0,214) o mortalidad precoz (POP1 0%, POP3 7,8%, distal 9,5%, p=0,085).
SeguimientoEl tiempo de seguimiento mediano fue de 11 meses. Se observaron diferencias estadísticamente significativas en función de la localización de la anastomosis distal en cuanto a permeabilidad y salvamento de la extremidad, obteniendo mejores resultados en POP1, y peores en vaso sural (Log Rank P1 0,004, P1A 0,001, P2 0,001 y SE 0,025). No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la supervivencia (Log Rank 0,068) (fig. 1).
Análisis de permeabilidad primaria, primaria asistida, secundaria, salvamento de la extremidad y supervivencia según curvas de Kaplan-Meier en función de la localización de anastomosis distal.
Distal: vaso distal; POP1: primera porción de la arteria poplítea; POP3: tercera porción de la arteria poplítea; S: desviación estándar.
Tampoco se hallaron diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la localización de la anastomosis proximal, estadio clínico según la clasificación de Rutherford ni mal run-off respecto a las variables estudiadas.
Se realizó un análisis univariable de factores asociados a dichos resultados. Las covariables con significación estadística en dicho análisis han sido reflejadas en la tabla 2. En el análisis multivariable se identificaron como factores de riesgo independientes para P1, P1A, P2 y SE la presencia de cardiopatía isquémica y la anastomosis en un vaso distal; además, la anastomosis en POP3 fue un factor de riesgo independiente para P2. Los pacientes con mayor edad y aquellos con IRC presentaron mayor mortalidad en nuestra serie (tabla 2).
Análisis univariable y multivariable de resultados durante el seguimiento. Únicamente se muestran los factores que resultaron significativos, y que por tanto, fueron incluidos en el modelo multivariable
| Univariable | Multivariable | |||
|---|---|---|---|---|
| HR (IC 95%) | p | HR (IC 95%) | p | |
| P1 | ||||
| CI | 1,88 (1,14-3,12) | 0,012 | 1,92 (1,50-3,18) | 0,012 |
| IRC | 1,77 (0,90-3,47) | 0,093 | NS | |
| Tabaco | 0,62 (0,36-1,09) | 0,091 | NS | |
| Anastomosis distal | 3,24 (1,55-6,77) | 0,003 | 3,29 (1,57-6,91) | 0,002 |
| P1A | ||||
| CI | 2,14 (1,27-3,57) | 0,003 | 2,17 (1,29-3,65) | 0,003 |
| Anastomosis distal | 3,84 (1,79-8,24) | 0,001 | 3,90 (1,81-8,39) | 0,001 |
| P2 | ||||
| CI | 2,60 (1,48-4,58) | 0,001 | 2,69 (1,52-4,74) | 0,001 |
| Tabaco | 0,55 (0,30-1,01) | 0,048 | NS | |
| POP3 | 2,04 (0,99-4,22) | 0,055 | 2,10 (1,02-4,34) | 0,046 |
| Anastomosis distal | 4,60 (1,97-10,72) | 0,001 | 4,77 (2,04-11,19) | <0,001 |
| SE | ||||
| Edad | 0,97 (0,92-1,01) | 0,095 | NS | |
| CI | 5,03 (1,87-13,55) | <0,001 | 4,70 (1,74-12,73) | 0,002 |
| DM | 2,84 (1,06-7,59) | 0,029 | NS | |
| IRC | 2,66 (0,93-7,62) | 0,059 | NS | |
| Anastomosis distal | 4,44 (1,25-15,77) | 0,008 | 6,28 (1,65-23,93) | 0,007 |
| Supervivencia | ||||
| Edad | 1,04 (1,01-1,07) | 0,033 | 1,04 (1,01-1,075) | 0,033 |
| CI | 1,84 (1,01-3,35) | 0,044 | NS | |
| EPOC | 2,10 (1,10-4,03) | 0,022 | NS | |
| IRC | 2,73 (1,38-5,42) | 0,003 | 2,76 (1,39-5,47) | 0,004 |
CI: cardiopatía isquémica; DM: diabetes mellitus; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; HR: hazard ratio; IRC: insuficiencia renal crónica;. IC 95%: intervalo de confianza al 95%; NS: no significativo; P1: permeabilidad primaria; P1A: permeabilidad primaria asistida; P2: permeabilidad secundaria; POP3: anastomosis en tercera porción de la arteria poplítea.
Datos en negrita: valores p de variables significativas en análisis multivariable.
Actualmente el bypass con vena autóloga es el procedimiento de elección en pacientes con isquemia crítica que precisan una reconstrucción arterial, quedando limitado en muchos casos el bypass protésico a pacientes con conducto autólogo no válido o ya utilizado en intervenciones previas1–3,6,7.
Varios autores han analizado la influencia de la localización de la anastomosis distal en el resultado del bypass protésico, objetivando peores resultados en la derivación infrapoplítea8,9. En nuestro estudio se confirma este hallazgo, obteniendo una permeabilidad primaria al año del 48,4% y un salvamento de la extremidad del 70,4% en esta región, frente al 80,3 y 90,6% en la porción supragenicular. En la bibliografía revisada no hemos encontrado estudios que relacionen la localización de la anastomosis distal con la supervivencia, sin observarse asociación con esta variable en nuestra muestra.
El análisis multivariable confirma la localización de la anastomosis distal como el factor pronóstico independiente más influyente en la permeabilidad y el salvamento de la extremidad.
Varios autores han analizado diferentes variables prequirúrgicas relacionadas con el pronóstico del bypass infrainguinal, sin diferenciar el tipo de injerto empleado6,8,10–15. En ellos se describen, como factores asociados a menor permeabilidad, la edad, el sexo femenino, la diabetes mellitus, la IRC, el tabaquismo o la EPOC. Sin embargo, existen escasos estudios que analicen la influencia de los diferentes factores de riesgo preoperatorio en los resultados del bypass infrainguinal realizado con prótesis. En nuestro estudio, el análisis univariable identifica la IRC, el tabaquismo y la cardiopatía isquémica como factores relacionados con peor permeabilidad y salvamento de la extremidad. La edad y la diabetes mellitus también resultaron ser marcadores de riesgo en esta última. No obstante, en el análisis multivariable, solo la cardiopatía isquémica resultó significativa como factor de riesgo para estos resultados. Es posible que un mayor tamaño muestral hubiera confirmado alguna de las asociaciones descritas en la bibliografía. A pesar de que la cardiopatía isquémica no se encuentra entre los factores pronósticos clásicamente descritos en la literatura, este efecto puede estar justificado por la asociación de la coronariopatía con un estadio más avanzado de enfermedad arterial periférica.
En el estudio de la supervivencia en nuestra serie, el análisis univariable asoció la edad, la cardiopatía isquémica, la EPOC y la IRC a una mayor mortalidad, resultando consistente con los hallazgos publicados por otros autores10. Fueron significativas en el análisis multivariable la IRC y la edad, aunque esta última con escasa relevancia clínica.
Una de las principales limitaciones de este estudio es el carácter retrospectivo del mismo, aunque la base de datos utilizada ha sido recogida de forma prospectiva. Por otro lado, el pequeño tamaño muestral resta potencia a nuestro análisis, aumentando el riesgo de cometer error tipo ii. Por último, existen variables con relevancia en el pronóstico del bypass protésico16, tales como el tratamiento médico prequirúrgico y posquirúrgico, que pueden haber introducido un sesgo al no haber sido registradas en nuestra base.
ConclusionesEl bypass infrainguinal protésico ofrece unos resultados aceptables en pacientes con isquemia crítica de miembros inferiores en términos de permeabilidad y salvamento de la extremidad. Es esperable un peor pronóstico en el bypass realizado a un vaso distal y en pacientes con antecedentes de cardiopatía isquémica.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
A las Dras. Esther Bravo Ruiz (Hospital de Basurto) y Ana Cristina Fernández-Aguilar Pastor (Hospital Universitario Miguel Servet) por su colaboración en la elaboración de este artículo.
