La rotura de un aneurisma poplíteo (AP) es una complicación insólita, que ocurre tan solo en un 0-7% en las series publicadas.
ObjetivosDescribiremos los casos acontecidos durante 28 años en nuestro servicio: características clínicas, resultados y peculiaridades de una entidad tan infrecuente en nuestra práctica clínica habitual.
Material y métodosEntre agosto de1986 y enero de 2014, se intervinieron 157 AP en 132 pacientes, de los cuales 8 (5,1%) se presentaron clínicamente con rotura aneurismática: 6 varones y 2 mujeres. Edad media: 80,6 ± 6,2 años. Antecedentes: tabaco: 4, HTA: 8, EPOC: 4, dislipidemia: 2, cardiopatía: 2; DM: 1; isquemia cerebrovascular: 1. Aneurismas en otras localizaciones: bilateralidad: 5; aortoilíaco: 1. El 100% fueron sintomáticos con hematoma y edema de extremidad; isquemia aguda asociada: 2 casos; isquemia crónica asociada: 2. Método diagnóstico: eco: 6; eco + arteriografia: 3; TAC: 1. Tamaño>3cm, con trombo mural: 100%. Forma: fusiforme: 2; sacular: 6. Todos fueron cirugía urgente por abordaje medial. Técnica quirúrgica: ligadura sin revascularización: 2; ligadura + bypass PTFE: 2; ligadura + bypass de vena safena interna: 2; resección + PTFE: 2.
ResultadosPermeabilidad: 100%. Complicaciones postoperatorias: un seroma, un absceso. Tasa de amputación: 0%. Fallecimiento precoz: 0%. Alta: 6 casos asintomáticos; 2 con claudicación intermitente por arteriopatía distal previa.
ConclusiónLa rotura de un AP sucede generalmente en varones añosos. Constituye una urgencia quirúrgica en la que es crucial un diagnóstico precoz y diferencial, ante la presencia de edema o hematoma con masa pulsátil en hueco poplíteo. La cirugía abierta sigue siendo el tratamiento de elección, reservándose la terapia endovascular para casos seleccionados.
Rupture of popliteal aneurysms (PA) is exceptional, only occurs in 0-7% in published series, and with few cases described in the literature.
ObjectivesA review of the cases recorded in a hospital unit over a 28-year period is presented, including their clinical features, the results, and other peculiarities obtained in such an uncommon occurrence in our daily clinical practice.
Material and methodsBetween 1986 and 2014, there were 157 cases of AP involving 132 patients, of which 8 (5.1%), 6 males and 2 females, clinically presented with an aneurysm rupture. The mean age was 80.6±6.2 years. Personal history: Tobacco: 4 patients, AHT: 8, COPD: 4, dyslipidemia: 2, heart: 2, DM: 1, cerebrovascular ischemia: 1. Aneurysms in other locations: bilateral: 5, and aorto-iliac: 1. All symptomatic hematoma and/or limb edema, acute ischemia associated: 2 cases, chronic ischemia associated: 2 cases. The diagnostic method used was ECO: 6, ECO+arteriography: 3, and CT: 1. Size > 3cm with mural thrombus in 100% of cases. Form: fusiform: 2, saccular: 6. All emergency surgery for medial approach. Surgical technique: ligation without revascularization: 2+ligation PTFE bypass: 2+ligation bypass saphenous vein: 2; resection+PTFE: 2.
ResultsPermeability: 100%. Postoperative complications: one seroma, one abscess. There was a 0% amputation rate. Early death 0%. There were 6 highly asymptomatic cases, and 2 with intermittent claudication due to previous distal artery disease.
ConclusionRupture of an AP is an unusual event that usually occurs in very old males, and with large aneurysms. Saccular types seem to be associated with an increased in the risk of rupture. It is a surgical emergency, and although hemorrhagic shock is exceptional, early and differential diagnosis versus other pathologies is crucial when there is the presence of edema and/or hematoma in the limb with pulsatile mass in the popliteal fossa.
Un aneurisma poplíteo (AP) se define como una dilatación de la arteria poplítea superior a 1,5cm. Son los aneurismas periféricos más frecuentes, suponiendo un 70% del total de aneurismas de la extremidad inferior Aun así son una entidad infrecuente, con una prevalencia tan solo del 3 al 12%1–10.
Suelen asociarse a AP bilateral hasta en un 70% de los casos y aórtico en un 40-60%1,10,11, por lo que es importante realizar un despistaje inicial y posterior seguimiento ecográfico de los pacientes5,11–13. Esta entidad acarrea un alto riesgo de pérdida de extremidad a consecuencia de sus complicaciones, por lo que es importante su adecuado manejo y tratamiento2,10.
Los AP van a ser asintomáticos hasta en un 50% de los casos y su manifestación clínica habitual suele ser debida a una complicación4–6,14. Las más frecuentes son la trombosis y la embolización distal, con tasas de pérdida de extremidad de 30% aproximadamente1,7,9–13.
La rotura aneurismática es una complicación excepcional, que ocurre en un 0-7% (con una media del 2%) en las series publicadas1–3,13,15. Hasta en un 50-70% de los casos cursan con dolor intenso y edema de la extremidad afectada2. Aproximadamente en un 14% asocian trombosis venosa profunda por compresión y en el 10%, alteraciones sensitivo-motoras por compresión nerviosa. Rara vez producen inestabilidad hemodinámica, secundaria a shock hemorrágico, ya que el sangrado queda contenido por las estructuras del hueco poplíteo10. Ocasionalmente también pueden dar clínica de isquemia aguda con riesgo de pérdida de extremidad2.
Los AP rotos van a requerir un tratamiento quirúrgico urgente por las consecuencias devastadoras que pueden acarrear, como pérdida de extremidad e incluso muerte del paciente2,9. El tratamiento de elección es la cirugía abierta, preferentemente mediante aneurismorrafia y reconstrucción arterial con injerto venoso1,7,12–16.
ObjetivosDescribir las características epidemiológicas, antecedentes médicos relevantes, clínica acompañante, resultados microbiológicos y anatomopatológicos de los pacientes. Describir el método diagnóstico, la técnica quirúrgica empleada y los resultados obtenidos, en términos de permeabilidad del injerto, salvamento de extremidad («limb salvage») y mortalidad postoperatoria precoz (< 30 días).
Material y métodosA partir de una base de datos que recoge 157 AP intervenidos, en 132 pacientes, en nuestro Servicio de Cirugía Vascular desde agosto de 1986 hasta enero de 2014, se extraen los datos correspondientes a AP roto. Se registran variables epidemiológicas, antecedentes médicos, presentación clínica, método diagnóstico, microbiología, anatomía patológica, técnica quirúrgica y resultados.
Se realiza un estudio retrospectivo descriptivo mediante el programa estadístico SPSS 18.0.
ResultadosDe los 157 AP intervenidos, en 132 pacientes, desde agosto de 1986 hasta mayo 2014 en nuestro servicio, tan solo 8 casos corresponden a rotura, es decir, un 5,1% del total. En estos 8 casos encontramos 6 varones y 2 mujeres, con una edad media de 80,6± 6,2 años. Entre los antecedentes médicos a destacar encontramos 8 casos de HTA (100%), 4 casos de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (50%), 2 casos de dislipidemia (25%), 2 casos de cardiopatía isquémica (25%), un caso de diabetes mellitus (12,5%) y un caso de enfermedad cerebrovascular (12,5%).
El 62,5% de los pacientes, es decir, 5 casos, tuvieron AP bilateral asociado, y un caso presentó un aneurisma de aorta abdominal concomitante (12,5%).
Todos los pacientes acudieron al Servicio de Urgencias con sintomatología incipiente de dolor en hueco poplíteo y pantorrilla. Un caso estaba acompañado de clínica neurológica, 2 casos de isquemia aguda y 2 casos de isquemia crónica asociada previa. A la exploración todos presentaban edema e hinchazón a nivel de hueco poplíteo en pantorrilla (100%), objetivándose una masa pulsátil en 6 casos (75%), ausencia de pulsos distales en 7 casos (87,5%), pérdida de sensibilidad y motilidad en un caso (12,5%) y fístula cutánea del hematoma drenando a piel en un caso (12,5%) (fig. 1).
En 5 casos (62,5%) los pacientes presentaban síndrome anémico, pero en ninguno se produjo inestabilidad hemodinámica por shock hemorrágico.
El diagnóstico de despistaje inicial se llevó a cabo mediante eco-doppler y posteriormente se realizó arteriografía o angio-TAC para confirmar la entidad diagnóstica y obtener la información necesaria de cara a la cirugía. En las pruebas de imagen se apreciaron AP de un tamaño superior a 3cm de diámetro transverso en todos los casos asociados a trombo mural. El tamaño máximo encontrado fue de 9cm de diámetro transverso, con una media total de 5,2cm. El 75% presentaban una morfología sacular y el 25%, fusiforme (fig. 2).
En todos los casos fue necesaria una intervención quirúrgica urgente, realizándose los siguientes tipos de actuación: ligadura sin revascularización: 2 casos, ligadura más bypass con PTFE: 2casos, ligadura más injerto de vena safena interna: 2 casos, resección más bypass PTFE: 2 casos (fig. 3). Se decidió realizar una ligadura sin revascularización en 2 casos con claudicación intermitente previa en grado iib de Fontaine secundaria a arteriopatía distal severa, objetivándose en ambas arteriografías una ausencia de salida distal por los 3 troncos principales (arterias tibial anterior, tibial posterior y peronea), con ramas colaterales que emergían de la tercera porción poplítea y compensaban la extremidad2. Se procedió entonces a la ligadura aneurismática por debajo de la salida de las ramas colaterales (fig. 4).
El resultado anatomopatológico indicó aterosclerosis en todas las muestras y la microbiología describió cultivos negativos.
La permeabilidad fue el 100% en los casos revascularizados. Como complicaciones posquirúrgicas encontramos un absceso y un seroma, resueltos tras antibioterapia. Al alta, 6 casos asintomáticos y con recuperación de pulsos distales y 2 casos con claudicación compensada por arteriopatía distal severa previa a la intervención.
DiscusiónLas complicaciones más frecuentes de los AP son la trombosis aguda y la embolización distal, siendo la rotura una entidad excepcional, que supone tan solo un 2% del total de complicaciones5,7–11,15. Suele manifestarse con intenso dolor e hinchazón a nivel de pantorrilla y hueco poplíteo, en ocasiones con lesiones equimóticas subcutáneas o hematoma2,5. A la exploración habitualmente encontramos una masa pulsátil expansiva a nivel de hueco poplíteo2,5,14, que puede asociar signos de isquemia aguda, trombosis venosa o alteraciones neurológicas, como consecuencia de la compresión1,6. Generalmente se produce en varones añosos con aneurismas de gran tamaño, como se refleja en nuestra serie10. Así mismo en nuestra serie la mayoría de AP rotos se correspondían como una morfología sacular.
Hay que hacer un diagnóstico diferencial con entidades más frecuentes que puedan simular este cuadro clínico, como son la trombosis venosa profunda, abscesos a nivel de hueco poplíteo y la rotura de quiste de Baker2,5,8, para lo cual conviene realizar en primera instancia un eco-doppler como prueba de despistaje inicial4,10. Una vez confirmado el AP roto es conveniente realizar pruebas más invasivas, como la arteriografía o la angio-TAC con contraste, que nos permitan obtener una información más exacta de la localización y las medidas del aneurisma, descartar aneurismas en otras localizaciones y plantearnos la estrategia quirúrgica en función de la extensión, valorando asimismo la calidad del «in-flow» y «out-flow» a la hora de plantearnos una cirugía revascularizadora2,5,11.
Este cuadro va a requerir una intervención urgente que detenga la hemorragia y disminuya las complicaciones. La cirugía abierta sigue siendo el tratamiento de elección para la enfermedad aneurismática del sector poplíteo, siendo la técnica más favorable la aneurismorrafia e interposición de injerto safeno12–17. Además, en caso de una rotura aneurismática con hematoma contenido a tensión en hueco poplíteo, la cirugía abierta nos permite drenarlo, disminuyendo la compresión de las estructuras5,6. caso de pacientes con isquemia crónica, con compensación distal mediante ramas colaterales, emergentes de la tercera porción de la arteria poplítea, se puede plantear, dada la urgencia del procedimiento y la imposibilidad de mejora a nivel de los 3 troncos distales principales, una ligadura distal del aneurisma por debajo de la salida de las ramas colaterales2,14,15.
No obstante, el empleo de procedimientos endovasculares está aumentando considerablemente en pacientes con alto riesgo quirúgico y anatomía favorable para la navegación y sellado endovascular16-18. La reparación endovascular mediante la técnica «endovascular popliteal artery aneurysm repair» (EVPAR) de la rotura aneurismática poplítea está descrita en la literatura por varios autores. Sus ventajas son un procedimiento menos invasivo, menor tiempo quirúrgico y una menor estancia hospitalaria. Sin embargo, al igual que múltiples procedimientos endovasculares, todavía no existen estudios de durabilidad y resultados a largo plazo2,17,19. La colocación de endoprótesis a nivel de hueco poplíteo puede estar sujeta a fracturas, desplazamientos, endofugas y trombosis, sobre todo en sujetos jóvenes y activos debido a la flexoextensión continua de la rodilla4,5.
Es importante, además, enviar muestras a los Servicios de Microbiología y Anatomía Patológica de la pieza resecada para descartar que el aneurisma no tenga un origen infeccioso, también llamado micótico, una entidad aún más infrecuente11,19. Si así fuese, habría que buscar un foco infeccioso primario, a partir del cual, por embolización séptica, se hubiese infectado el aneurisma, sobre todo, habría que descartar una endocarditis, y realizar antibioterapia de amplio espectro durante 6 semanas20,21. En caso de alta sospecha de aneurisma micótico roto la terapia de elección continúa siendo la cirugía abierta20,21.
ConclusionesLa rotura de un AP es una entidad excepcional que suele darse en pacientes añosos, varones, con aneurismas gigantes, habitualmente por encima de los 4cm de diámetro transverso sin diagnosticar hasta el momento. El riesgo de inestabilidad hemodinámica secundaria a shock hemorrágico es bajo debido a la contención hemorrágica por las estructuras del hueco poplíteo. Es crucial realizar un diagnóstico precoz y diferencial con otras enfermedades de mayor frecuencia como la trombosis venosa profunda o la rotura de un quiste de Baker, ante la presencia de edema o hematoma de la extremidad. Los aneurismas con morfología sacular parecen asociarse a un mayor riesgo de rotura. Requiere una intervención quirúrgica urgente. La cirugía abierta sigue siendo el tratamiento de elección en esta dolencia, reservándose la terapia endovascular para casos seleccionados sin sintomatología de compresión de estructuras en sujetos con múltiples factores de riesgo y que supongan un alto riesgo anestésico.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Parte de la información de este manuscrito fue presentada en la XXXVIII Reunión de la Sociedad Norte de Angiología y Cirugía Vascular. Santander, 3 y 4 de octubre de 2014.
