Los aneurismas de la arteria pancreaticoduodenal (AAPD) son excepcionales1–4. Se caracterizan por tener un alto riesgo de rotura con elevada mortalidad, así como una fuerte asociación con lesiones estenóticas u oclusivas del tronco celíaco (LEOTC)1,3,4. Las técnicas endovasculares han cambiado el tratamiento terapéutico de esta enfermedad4–8.
El objetivo de nuestro trabajo es presentar el caso de una paciente que se presenta con hemorragia intraabdominal secundaria a la rotura de un AAPD inferior, sin LEOTC asociada, en la cual la embolización de urgencia obtuvo resultado satisfactorio.
Mujer de 63 años de edad, con hipertensión arterial, obesa y dislipémica. Refiere diagnóstico de aneurisma esplénico hace 2 años, sin controles posteriores. Comienza el día de la consulta con dolor abdominal intenso de instalación brusca, topografiado en hipocondrio derecho y con irradiación a dorso, hipotensión, palidez y sudoración. Presión arterial 80/50mmHg y hemoglobina 8g/dl. Se estabiliza hemodinámicamente con la reposición de volumen y derivados sanguíneos.
La tomografía computarizada muestra hematoma que se extiende desde el hilio hepático hasta la pelvis, con líquido a nivel perihepático, periesplénico, zonas paracólicas y el fondo de saco de Douglas. Aorta abdominal sin lesiones. Aneurisma esplénico sin relación con el hematoma.
En una paciente hemodinámicamente estable, y sin diagnóstico etiológico, se decide realizar angiografía visceral diagnóstica y eventualmente terapéutica si bien la sospecha diagnóstica era la rotura de un aneurisma visceral. La aortografía en proyección anteroposterior y lateral muestra aneurisma esplénico de 10mm sin signos angiográficos de sangrado. En la arteria pancreaticoduodenal inferior rama de la arteria mesentérica superior (AMS) se opacifica aneurisma sacular de contornos irregulares, el cual coincide con la topografía del sector central del hematoma. Se realiza angiografía selectiva de la AMS, confirmando el hallazgo de la aortografía. Utilizando un microcatéter Excelsior® 1018® (Boston Scientific, Natick, MA, EE. UU.) y microguía SilverSpeed® 14 (Covidien) se logra cateterizar supraselectivamente la arteria pancreaticoduodenal inferior, se avanza microcatéter hasta arteria distal al aneurisma, y a este nivel se colocan microcoils VortX® R18 (Boston Scientific) de 3×30mm, 2×20mm y rectos de 10mm. Se confirma la oclusión distal, se retira el microcatéter hasta el sector proximal al aneurisma, y se ocluye la arteria con coils de 3×30mm. Por último, se realiza angiografía de la AMS la que muestra oclusión de la arcada pancreaticoduodenal, no opacificándose el aneurisma.
La paciente evoluciona favorablemente, otorgándose el alta a los 14 días de su ingreso. Controles tomográficos confirman aneurisma esplénico de 15mm de diámetro. A los 3 meses se trata el mismo con esplenectomía laparoscópica de elección.
Los AAPD son extremadamente raros, y representan el 2% de todos los aneurismas viscerales1. Desde la primera comunicación en 1895 pocos casos clínicos, y pequeñas series de pacientes han sido publicadas1–8.
Su rareza así como lo inespecífico de sus síntomas hacen difícil el diagnóstico temprano. Entre el 50 y el 80% presentan rotura al momento del diagnóstico1,3. A diferencia de otros aneurismas el tamaño de los mismos no puede ser tomado como predictor de rotura4. La rotura genera sangrado retroperitoneal o intraperitoneal y menos frecuentemente gastrointestinal, con una tasa de mortalidad cercana al 50%3.
La mayoría de los aneurismas peripancreáticos son en realidad seudoaneurismas, de causa inflamatoria, infecciosa o traumática. Los aneurismas verdaderos se vinculan con causas degenerativas (deficiencia de la media arterial) y en menor medida a ateroesclerosis, síndromes congénitos y displasia fibromuscular1,3. En el caso que presentamos, la ausencia de antecedentes de pancreatitis, traumáticos o infecciosos nos lleva a plantear que se trata de un aneurisma verdadero, lo que es apoyado por el hecho de presentar un aneurisma visceral asociado.
La asociación entre los AAPD y las LEOTC fue descrita por primera vez por Sutton en 19934. La mayoría de las comunicaciones confirman esa fuerte relación con una incidencia mayor al 68%, por lo que muchos autores postulan una relación causa efecto1,4. En la bibliografía, a diferencia del caso que presentamos, la mayoría de los AAPD inferior se asocian con las LEOTC4.
Históricamente la cirugía abierta fue la única opción terapéutica. La misma se asocia con una mortalidad cercana al 50% ante la rotura5,6. Con el advenimiento de las técnicas miniinvasivas es posible embolizar los aneurismas, con tasas de mortalidad significativamente menores. La cirugía abierta continúa siendo la primera opción en los pacientes hemodinámicamente inestables, así como en aquellos pacientes que asocian las LEOTC4–8. En el paciente inestable es un hecho frecuente durante la cirugía, la no identificación del punto de sangrado. En estos casos, la arteriografía intraoperatoria brinda pobres resultados por la situación hemodinámica del paciente, así como por el menor rendimiento de los equipos portátiles7.
Para la mayoría de los autores la embolización arterial transcatéter constituye actualmente la primera opción de tratamiento ante la rotura de los AAPD, en el paciente hemodinámicamente estable y sin lesión asociada del tronco celíaco4–8. La embolización arterial del inflow y outflow del aneurisma es efectivo y poco invasivo4–6.
Creemos que siempre que la situación hemodinámica lo permita, el tratamiento endovascular debe ser la primera elección en el manejo terapéutico de estos pacientes, ya que demuestra ser efectivo con baja morbimortalidad, y en ese sentido el caso que presentamos es una importante contribución (figs. 1 y 2).
Responsabilidades éticasProtección de personas y animales
Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
