Los seudoaneurismas aórticos micóticos (<1%) son una entidad muy poco frecuente con una alta tasa de morbimortalidad1.
Los bacilos gramnegativos como Escherichia coli (E. coli) raramente son el agente etiológico de esta enfermedad, aunque cuando es así, ensombrecen claramente el pronóstico y un diagnóstico precoz es fundamental.
Nuestro objetivo es presentar el caso clínico de un paciente con aneurisma micótico abdominal a raíz de una espondilodiscitis por E. coli.
Varón de 63 años, con antecedentes patológicos de dislipemia y cardiopatía isquémica en forma de infarto agudo de miocardio, que acude a urgencias por síndrome tóxico, molestias en zona lumbar izquierda que irradia a hipogastrio, hipotensión (80mmHg/40mmHg) y oliguria. La analítica destaca leucocitosis (29,10×10×9/l) con desviación a la izquierda (95% neutrófilos y 2% bandas), anemia (hemoglobina 12,4g/dl, 35,8% hematocrito), fibrinógeno 907mg/dl y una creatinina de 2mg/dl.
Dada la inestabilidad del paciente se realiza TC abdominal urgente objetivándose dilatación aneurismática sacular de la aorta infrarrenal con diámetro transversal de 58mm y signos inflamatorios.
El paciente es trasladado a la unidad de cuidados intensivos para su estabilización, cursándose hemocultivos e iniciándose piperacilina/tazobactam endovenosa de forma empírica.
A las 24h, el hemocultivo resulta positivo para E. coli sensible a piperacilina/tazobactam, y a las 48h y tras la estabilización del paciente (presión arterial correcta, disminución de la leucocitosis [17,60×10×9/l, 81% neutrófilos y 1% bandas], creatinina 0,97mg/dl) se realiza la exclusión del aneurisma mediante la colocación de 2 ramas ilíacas superpuestas (tipo Endurant®) en aorta infrarrenal vía femoral (fig. 1).
Siete días después de su ingreso, presenta correcta evolución tanto clínica como analítica, es valorado por la unidad de enfermedades infecciosas de nuestro centro y se decide el alta a domicilio y tratamiento antibiótico vía oral de forma prolongada con cotrimoxazol.
Tres semanas más tarde regresa a urgencias por presentar fiebre (39°C), dolor lumbar izquierdo brusco e hipotensión arterial (75mmHg/50mmHg). La analítica destaca de nuevo leucocitosis (21,80×10×9/l, 91% neutrófilos, 1% bandas) y empeoramiento de la función renal (creatinina 3,5mg/dl).
Repetimos TC abdominal sin contraste observándose únicamente cambios posquirúrgicos. De nuevo se cursan hemocultivos, resultando positivos para E. coli, iniciándose cotrimoxazol y gentamicina endovenosos.
Analíticas seriadas posteriores muestran mejoría progresiva tanto de la leucocitosis como de los niveles de la creatinina hasta su normalización a las 72h (6,00×10×9/l leucocitos, creatinina 1,3mg/dl).
Dada la sospecha de sobreinfección protésica, se solicita gammagrafía con leucocitos marcados que resulta negativa.
Nueve días posteriores al ingreso, el paciente inicia cuadro de lumbalgia muy intensa y dolor brusco en cadera izquierda con impotencia funcional, tras valoración por cirugía ortopédica y traumatología se solicita resonancia magnética, objetivándose proceso inflamatorio-infeccioso del aneurisma abdominal infrarrenal, psoas izquierdo y vértebras lumbares adyacentes (L2-L3) compatible con espondilodiscitis (fig. 2).
Tras 6 semanas de antibioticoterapia endovenosa y rehabilitación, presenta mejoría funcional y analítica (únicamente proteína C reactiva elevada; 7,83mg/dl), decidiéndose el alta hospitalaria para seguir controles y tratamiento antibiótico vía oral con amoxicilina 1g cada 8h de forma ambulatoria.
A los 6 meses del implante se realiza control mediante TC objetivándose regresión parcial del saco aneurismático, y al año desaparición completa del mismo. Posteriormente realizamos controles ecográficos periódicos (cada 6 meses).
A los 9 meses de la cirugía, en analítica de control se observa desaparición de los marcadores inflamatorios (PCR: 2,15mg/l), por lo que se decide finalizar el tratamiento antibiótico.
Tres años después, el paciente presenta buen estado general y continúa asintomático.
En la actualidad, el EVAR parece ser un buen método alternativo para el tratamiento de los aneurismas micóticos2. Varios estudios sugieren que el EVAR en el manejo de los aneurismas aórticos micóticos proporciona una alternativa viable, menos invasiva y con resultados favorables3–5. El procedimiento endovascular tiene ventajas significativas sobre la cirugía abierta, ya que evita una gran incisión, la heparinización completa, pinzamiento aórtico, la interferencia con la función respiratoria y la necesidad de una transfusión masiva de sangre6. Sin embargo, la colocación de un injerto endovascular en un entorno séptico es controvertido y está en contra de todos los principios generales quirúrgicos.
Muchos autores sugieren que el EVAR es factible cuando el tratamiento antibiótico ha logrado negativizar los hemocultivos previamente al implante endovascular3,7.
La espondilodiscitis lumbar es una infección del disco intervertebral que afecta al cuerpo vertebral y que puede extenderse a áreas vecinas. La incidencia en nuestro medio varía de 0,4 a 2,4 por cada 100.000 habitantes al año. La mayoría de casos se deben a diseminación hematógena de infecciones a distancia, siendo menos frecuentes las causadas por propagación de infecciones desde tejidos adyacentes y las debidas a procesos invasivos de la columna. El microorganismo más frecuente es Staphilococcus aureus seguido de enterobacilos gramnegativos8.
La bacteria E. coli fue identificada en los hemocultivos, siendo un microorganismo causante de espondilodiscitis9.
Sugerimos que la etiología de la espondilodiscitis está relacionada con la bacteriemia causada por algún procedimiento previo al EVAR, aunque no podemos descartar su concomitancia por no encontrar ningún foco primario posible.
El tratamiento de la espondilodiscitis grave incluye un tratamiento prolongado (generalmente 6 semanas) de antibióticos de forma endovenosa, por lo tanto es muy importante su identificación lo antes posible10,11.
En resumen, una infección espinal puede tener secuelas graves, por lo que la piedra angular del éxito de su manejo es su alto índice de sospecha en pacientes con dolor lumbar y EVAR.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Manuscrito presentado en: I Congreso de la Societat Catalana d’Angiologia i Cirurgia Vascular i Endovascular. Tarragona, 17-18 junio 2011. 58° Congreso Nacional de la Sociedad Española de Angiología y Cirugía Vascular. Barcelona, 31 mayo, 1 y 2 junio 2012.
