El tratamiento de la enfermedad del arco aórtico continúa siendo un importante desafío. Además de las posibilidades de cirugía abierta y endovascular, se han sumado en los últimos años los procedimientos híbridos. Presentamos 2 casos de disección aórtica con afectación del arco aórtico en los que se empleó una estrategia híbrida.
Caso 1Mujer de 53 años con antecedentes de síndrome de Marfan, tiroiditis autoinmune, cataratas, dislipemia, hernia de hiato, poliartrosis y escoliosis.
En 2011 se interviene por disección aórtica tipo A mediante tubo valvulado con postoperatorio complicado por síndrome del distrés respiratorio del adulto (SDRA).
En la tomografía axial computarizada (TAC) de control a los 2 años se detecta aneurisma de arco e inicio de aorta descendente de 7,8cm de diámetro máximo a expensas de la luz falsa de disección tipo A crónica con puerta de entrada entre el tronco braquiocefálico (TBC) y la carótida izquierda (fig. 1A) y disección tipo B que se extiende hasta ilíaca común izquierda, con salida de arteria renal izquierda de la falsa luz.
Tras realizarse una valoración del caso conjuntamente entre los servicios de Cirugía Cardiovascular y Angiología y Cirugía Vascular se resuelve evitar una estrategia quirúrgica abierta, optando por una estrategia híbrida endovascular mediante revascularización extraanatómica de los troncos supra-aórticos (bypass carótido-carotídeo retroesofágico y bypass carótido-subclavio izquierdo, de PTFE anillado) y tratamiento endovascular (endoprótesis torácica Valiant Captivia® de Medtronic, EE.UU., enrasando 3 módulos del TBC hasta el tronco celíaco de 34×34×200, 38×34×150, 34×34×100+stent libre proximal E-XL de Jotec®, Alemania, solapado con tubo valvulado de 40×36×70 y distal sobre viscerales de 36×32×130). Se consigue excluir el aneurisma, sin que se aprecien endofugas, se logra trombosar la falsa luz aórtica, saliendo todos los ejes viscerales de la aorta abdominal de la luz verdadera, incluyendo la arteria renal izquierda. Se realiza remodelado con balón del stent no cubierto a nivel de la aorta infrarrenal para dilatar la luz verdadera debido al grosor y rigidez del flap intimal.
Al 2.° día del postoperatorio se reinterviene por trombosis asintomática de los injertos extra-anatómicos, realizándose trombectomía. Postoperatorio tórpido por nuevo SDRA, precisando ventilación mecánica durante una semana e infección respiratoria.
En la revisión a los 6 meses mantiene pulsos distales a todos los niveles, se visualiza permeabilidad de los bypass de troncos supra-aórticos (TSA) por ecografía Doppler y en la TAC se aprecia trombosis de la falsa luz, excepto en una pequeña zona de aorta terminal extendiéndose por ilíaca izquierda, disminución del diámetro del saco aneurismático y permeabilidad de todos los troncos viscerales (fig. 1B).
Caso 2Mujer de 53 años con antecedentes de tabaquismo activo y opacificación parcial de córnea derecha.
Comienza con dolor torácico interescapular izquierdo, sin irradiaciones, que no mejora con analgésicos habituales. Se realiza TAC que muestra dilatación aneurismática de la aorta torácica a nivel del cayado y la porción descendente proximal que alcanza un calibre máximo de 6,3cm de diámetro con imagen de disección tipo B con origen de flap intimal inmediatamente tras la salida de la subclavia izquierda que se extiende hasta la ilíaca izquierda, con salida de troncos viscerales de luz verdadera, salvo arteria renal polar izquierda que se origina de luz falsa.
Se decide realizar un tratamiento endovascular híbrido mediante bypass carótido-subclavio izquierdo y endoprótesis torácica enrasada a carótida izquierda. Sin embargo esta estrategia no puede ser llevada a cabo debido a que por la importante angulación del cayado aórtico no es posible subir la endoprótesis ni mediante «trough-and-trough» a través de subclavia derecha, ni colocando 2 stents libres (E-XL de Jotec®, Alemania, de 28×24×100 ambos) previamente en el cayado para ayudar al ascenso de la endoprótesis. A causa de toda la manipulación, se produce una disección tipo A retrógrada asintomática, lo que lleva a un cambio de estrategia quirúrgica. Se completa la revascularización extraanatómica de los troncos supra-aórticos mediante bypass carótido-carotídeo derecho-izquierdo y en un tercer tiempo se realiza una reparación quirúrgica abierta de la aorta ascendente con un tubo supra-coronario de dacron, reimplante del TBC y sistema híbrido de prótesis quirúrgica con endoprótesis (E-vita OPEN PLUS de Jotec®, Alemania de 28×70×150), extrayendo los stents aórticos liberados previamente (fig. 2A).
Presenta un postoperatorio complicado con necesidad de traqueostomía por ventilación mecánica prolongada y amaurosis por ictus, pero definitivamente favorable, sobreviviendo con todo permeable (fig. 2B).
El manejo de la enfermedad aórtica que involucra el arco continúa siendo un importante desafío. Esto se debe a la presencia de los troncos supra-aórticos, angulaciones del arco aórtico, gran flujo sanguíneo y la naturaleza pulsátil de la aorta proximal1. La reparación abierta tradicional se mantiene como un procedimiento de muy alto riesgo, requiriendo circulación extra-corpórea, perfusión cerebral y parada circulatoria en hipotermia2. En publicaciones recientes de reparaciones del arco aórtico se estima una mortalidad intraoperatoria del 5 al 20% y un riesgo de ictus del 3 al 20%2.
Nuevas estrategias quirúrgicas menos invasivas consistentes en redirigir parcial o completamente las ramas supra-aórticas seguido de la reparación endovascular de la aorta torácica han sido introducidas recientemente en la práctica clínica para el tratamiento de enfermedades del arco aórtico en pacientes de alto riesgo con resultados tempranos prometedores3,4. El concepto principal de la revascularización extraanatómica de los troncos supra-aórticos es la creación de una zona de anclaje proximal (zonas 0, 1 y 2) para permitir la liberación segura de una endoprótesis para excluir completamente las enfermedades del arco transverso y distal3. Otras formas de reparación híbrida en caso de no poder evitar una esternotomía incluyen los dispositivos que combinan prótesis para bypass abierto y endoprótesis (como el dispositivo E-vita, Jotec®, Alemania), consiguiendo realizar ambas partes de la reparación (abierta de aorta ascendente y arco y endoprótesis) en el mismo acto5.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.
