La gemcitabina es un antineoplásico de la familia de los análogos de la pirimidina indicado en el tratamiento del cáncer de vejiga localmente avanzado o metastásico y de otros tumores sólidos1, el cisplatino es un antimitótico que inhibe la síntesis del DNA utilizado para el tratamiento de tumores avanzados o metastásicos.
Uno de los efectos secundarios más frecuentes de ambos es la toxicidad hematológica por supresión de la función medular, también se han descrito complicaciones vasculares como el síndrome de Raynaud o vasculitis, de las cuales se desconoce la incidencia1,2.
Los fármacos antineoplásicos se han relacionado con trombosis venosa y arterial3, aunque los fenómenos isquémicos en pacientes oncológicos son raros: se han publicado tan solo 10 casos de isquemia arterial derivados del uso de la gemcitabina en monoterapia o en asociación con cisplatino, aunque es posible que estén infraestimados2,4,5.
Un varón de 61 años de edad ingresa en nuestro servicio por presentar lesiones isquémicas en el pulpejo de ambos segundos dedos que aparecieron en el contexto de tratamiento con gemcitabina y cisplatino. El paciente refiere cianosis y palidez de los dedos de las manos asociado a dolor durante la quimioterapia. El fenómeno vasoespástico, que no recibió ningún tratamiento específico, había empeorado apareciendo lesiones tróficas digitales tras finalizar el ciclo de quimioterapia.
Como antecedentes personales, el paciente refiere ser ex-fumador, hipertenso, insuficia renal grado IV y padecer una neoplasia vesical T4N2M0. El paciente estaba colecistectomizado y adenoimectomizado, y se le había practicado una cistoprostatectomía radical con linfadenectomía y derivación tipo Bricker 6 meses antes del ingreso.
A su llegada, el paciente se encuentra hemodinámicamente estable, correctamente hidratado y con palidez mucocutánea. En las extremidades superiores se aprecia pulso radial y cubital con flujo Doppler trifásico en ambas arterias, así como en el arco palmar. Existe necrosis de falange distal de ambos segundos dedos y cianosis del resto de dedos de las manos. También están presentes los pulsos tibial posterior y pedio, se aprecian lesiones eritematosas y frialdad de los dedos de los pies.
Analíticamente destaca una anemia de 8,6g/dl de hemoglobina con hematocrito del 27,1%, una leucocitosis de 17,01×103 con desviación a la izquierda. En la bioquímica se aprecia una creatinina de 4,25mg/dl con urea de 147mg/dl.
El paciente es tratado con alprostadil intravenoso (40mg/12h) y nifedipino 20mg/24h, ácido acetilsalicílico 100mg/24h, simvastatina 40mg/24h y heparina de bajo peso molecular a dosis profilácticas.
Durante las 2 primeras semanas de tratamiento se aprecia una mejora clínica con disminución del dolor y de la frialdad de las partes acras. A partir de entonces se observa un empeoramiento progresivo de las lesiones, con evolución de la zona de necrosis que termina afectando a todos los dedos de la mano (fig. 1) y avance de la cianosis en ambos pies (fig. 2). Simultáneamente, el paciente desarrolla un fallo cardiaco y renal que cursa con edemas generalizados e insuficiencia respiratoria grave que requiere el uso de de ventilación mecánica no invasiva por lo que se suspende el tratamiento con alprostadil el día 17 del inicio del tratamiento. El paciente fallece por las complicaciones respiratorias a los 15 días de suspender el tratamiento.
Característicamente, en los casos de toxicidad vascular por gemcitabina o cisplatino existe una relación temporal entre su uso y la aparición de los síntomas, lo que permite diferenciarla de la isquemia digital puramente paraneoplásica6. Se desconoce el mecanismo fisiopatológico de los efectos tóxicos vasculares de la gemcitabina, aunque se piensa que pueden estar exacerbados si existe arteriopatía previa por hábito tabáquico, dislipemia o diabetes mellitus4.
El diagnóstico de este cuadro es clínico y ha de sospecharse al describir el paciente fenómeno de Raynaud, parestesias y dolor de reposo en el contexto de tratamiento con gemcitabina y cisplatino4. No es infrecuente que los pacientes conserven los pulsos distales e incluso flujo Doppler trifásico en las arcadas arteriales de la extremidad involucrada.
El manejo consiste en la suspensión del tratamiento anticanceroso, la vasodilatación con prostanoides intravenosos y la antiagregación4,6–8. Como tratamiento coadyuvante, se pueden usar vasodilatadores orales, siendo especialmente útiles los antagonistas del calcio,2 las estatinas y las heparinas de bajo peso molecular a dosis profilácticas. De cara a la mejora de la calidad de vida del paciente es importante pautar analgesia, pudiendo presentar recurrencias a los derivados mórficos en caso de ser necesario.
Las alternativas quirúrgicas son escasas. Se han resuelto casos satisfactoriamente con simpatectomía9 y simpaticolisis8, pero no existen series publicadas al respecto, por lo que la indicación de estas técnicas ha de ser valorada individualmente.
La eficacia del tratamiento médico en la literatura es desigual con casos de curación7, y otros en los que es necesaria la amputación mayor. Kuhar et al., recomiendan la realización de una exploración vascular básica antes de indicar el tratamiento antineoplásico, sugiriendo la derivación al cirujano vascular en caso de ausencia de pulsos distales4.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
