Os últimos anos de tratamento da doença arterial obstrutiva periférica na artéria femoral superficial observaram uma mudança de paradigma, da cirurgia clássica para a endovascular, o que se traduziu na utilização progressiva de stents metálicos para a manutenção da permeabilidade a longo prazo.
Apesar dos avanços tecnológicos, a restenose intra-stent é uma das principais limitações do tratamento endovascular, com um tratamento complexo e não consensual, traduzindo a escassez de resultados obtidos ou a sua manutenção no tempo.
Os autores procuraram recolher os dados mais recentes sobre este tipo de patologia e as principais opções disponíveis para o seu tratamento.
In the last years, there has been a paradigm shift in the treatment of the superficial femoral artery, from total open repair towards preferential endovascular repair. This change resulted in an increasing use of metallic stents in that segment, in order to increase the patency of the vessel.
In-stent restenosis is a contemporary and growing problem that often needs a complex treatment and has been associated with poor results. Also there’s no consensus about the best strategy to address it.
In this paper the authors collected the most recent data about in-stent restenosis and present the main treatment options available.
A terapêutica endovascular para o tratamento da doença arterial obstrutiva periférica está bem estabelecida e tem vindo a ganhar relevância em relação à cirurgia convencional (CC) devido à sua menor invasibilidade e morbilidade1.
Introduzida na década de 80, a angioplastia da artéria femoral superficial (AFS) resultou da extrapolação dos princípios utilizados na angioplastia coronária para os vasos periféricos.
Inicialmente promissores, os resultados da angioplastia isolada para a AFS revelaram-se desanimadores quando comparados com a terapêutica convencional, principalmente no que diz respeito a lesões longas e complexas2 (TASC > B).
A introdução do stenting para a femoral superficial, na década de 90, prometia manter a baixa invasibilidade do proce dimento associado a aumento da permeabilidade a médio e longo prazo, comparativamente com a angioplastia isolada.
No entanto, os primeiros stents utilizados associaram-se a taxas de fractura e de oclusão elevadas e não apresentavam vantagens em relação à angioplastia isolada para este segmento3.
A adaptação de stents de nitinol associado a um design orientado para suportar as diferentes forças envolvidas nesta artéria (fig. 1), melhoraram de forma significativa os resultados do stenting femoral, sendo hoje sobreponíveis aos do tradicional bypass femoro-popliteu com prótese4.
Relevância do tema
Os procedimentos endovasculares realizados na AFS por DAOP aumentaram exponencialmente nos últimos anos em Portugal e representam hoje mais de 50% das revascularizações efectuadas nesse segmento em muitos serviços de Cirurgia Vascular.
Este facto resulta da melhoria dos resultados obtidos pela técnica ao longo dos anos e do aparecimento e desenvolvimento de novas tecnologias que permitem taxas de permeabilidade superiores ao passado e que rivalizam com a cirurgia clássica.
Embora a introdução de stents para a AFS tenha contribuí do para a melhoria de resultados, a adoção destes dispo sitivos criou um novo problema de difícil resolução: a re-este nose intra-stent.
Histologicamente distinta da estenose causada pela DAOP aterosclerótica, que consiste em lesões mais ou menos complexas da placa de ateroma, a estenose intra-stent resulta de resposta fibrótica à angioplastia, com proliferação de células musculares lisas e de tecido cicatricial (hiperplasia mio-intimal), o que condiciona negativamente os resultados da re-intervenção nesse território5,6.
A prevalência da estenose intra-stent é um tema controverso e existem poucos estudos na literatura que permitam retirar dados conclusivos, pois esta possível complicação raramente está incluída como endpoint. Dos ensaios clínicos publicados sobre stenting da AFS, podemos inferir pela taxa de permeabilidade primária e pela taxa «livre de re-intervenção na lesão» que a estenose intra-stent pode variar entre os 20 e os 50% a 12 meses, embora o valor esteja provavelmente sub-dimensionado (tabela 1).
Resumo dos mais relevantes estudos clínicos sobre stenting da artéria femoral superficial.
| Estudo | Permeabilidade 1ária | Livre de TLR (%) |
| SIROCCO I/II | 78% | 90% |
| RESILIENT | 81,3% | 87,3% |
| ABSOLUTE | 54% (2 anos) | 63% |
| DURABILITY I | 72% | 79% |
| DURABILITY200 | 64,8% | |
| ASTRON | 61,1% | |
| ZILVER PTX RCT | 83,1% | 80% |
| VIABAHN PMA | 65% | |
| VIBRANT | 53% | 73% |
TLR: target lesion reintervention.
Vários factores foram inicialmente associados ao fraco desempenho do stenting da a AFS, incluindo o material (aço inox vs nitinol), o acabamento (polido a laser vs não polido; tipo de polimento), o design (células fechadas vs células abertas), a apresentação clínica (isquemia funcional vs isqué mia crítica) e o tipo de lesão7 (TASC A e B vs TASC > B).
O stent de inox foi o primeiro a ser utilizado neste terri tório, contudo, a sua rigidez originou muitas falências precoces do procedimento por fractura do stent e posterior oclusão. De facto, fractura e re-estenose parecem estar intimamente ligados e são referidos por diversos auto res como um dos principais factores de oclusão após implantação8,9.
Por outro lado, os stents com células fechadas, expansíveis por balão, apresentam uma força radial superior aos stents com células abertas mas são menos resistentes ao desgaste mecânico.
Na AFS existem 3 tipos de forças de desgaste: compressão/extensão, flexão e torção (fig. 1). Os stents autoexpansíveis de nitinol, mais recentes e com um design segmentar aberto, vieram melhorar a permeabilidade primária dos pro cedimentos na AFS ao apresentar maior flexibilidade e resistên cia neste segmento10.
Apesar da introdução dos stents de nitinol, a taxa de fractura permanece > 20% ao ano para lesões longas, tradu zindo piores resultados para lesões TASC C e D9.
Os doentes que se apresentam com isquémia crítica também apresentam piores resultados após angioplastia e stenting da AFS11. Este facto traduz frequentemente uma doença arterial periférica mais grave, com run-off distal mais degradado. Igualmente, estes doentes apresentam tipicamente lesões classificadas como TASC > B para este segmento e com maior frequência se utilizam técnicas de angioplastia sub-intimal com re-entrada, igualmente associadas a pior prognóstico12.
Importa relembrar, no entanto, que a oclusão de um segmento arterial na sequência de re-estenose não resul ta necessariamente no aparecimento de isquémia aguda/crítica. Frequentemente, a oclusão ocorre sem o aparecimento de novos sintomas, ou com um encurtamento da distância de claudicação. Exige-se, portanto, uma atitude criteriosa — tal como na lesão primária, o que importa ao Cirurgião Vascular é o tratamento das queixas, não da lesão per se.
Estratégias para tratamentoAngioplastia simples com balão — «Plain Old Balloon»Os resultados do (POBA) (fig. 2) na re-estenose são tipicamente inferiores à angioplastia primária devido à diferente natureza e morfologia da lesão e usualmente apresentam taxas de permeabilidade a 1 ano inferiores a 40%11,13.
Por esse motivo a POBA não é utilizada de forma isolada no tratamento destas lesões, mas antes combinada com outras técnicas para aumento da permeabilidade.
Balão eludido com fármaco — «Drug eluting balloon»A angioplastia com DEB consiste na libertação dum fármaco anti-proliferativo (i.e., paclitaxel) durante a dilatação do balão e é já utilizada com sucesso na estenose intra-stent coronário14 desde há vários anos.
Numa meta-análise recente15 concluiu-se que que os resultados da DEB são consistentemente superiores ao da PTA simples no tratamento da DAOP infra-inguinal, com taxas de permeabilidade superiores e de re-intervenção inferiores.
Da mesma forma, postula-se que o DEB tenha uma eficá cia superior ao POBA para o tratamento da re-estenose intrastent periférico ao inibir a proliferação mio-intimal reactiva.
Num estudo recente16 a permeabilidade a 1 ano com DEB foi superior a 90% na estenose intra-stent e a presença de re-estenose oclusiva na altura do tratamento não se relacionou com aumento da taxa de re-estenose a 1 ano.
Cutting balloonO cutting balloon é uma técnica que utiliza um balão de angioplastia equipado com 4 lâminas opostas, montadas longitudinalmente (fig. 3).
O racional da técnica consiste na rotura controlada da placa nos locais de incisão dos micrótomos, diminuindo a área de inflamação pós dilatação e a consequente hiperpasia mio-intimal. Esta técnica parece ter maior benefício em lesões com muito recoil elástico. No caso da estenose intra-stent, parece haver o beneficio adicional de se poder realizar o cutting ballon com pressões mais elevadas, sem risco de rotura do vaso (protegido pela malha metálica).
Os resultados iniciais com esta técnica parecem conferir vantagem em relação à PTA isolada com taxas de re-stenose a 1 ano inferiores17.
Crioplastia com balãoA crioplastia com balão é uma técnica que combina a angioplastia com balão com a terapia do frio. A insuflação do balão com óxido nítrico arrefece o balão e congela a placa, com 3 benefícios hipotéticos: 1. Enfraquecimento da placa permitindo uma dilatação uniforme; 2. Redução do recoil; 3. Indução da apoptose nas células musculares lisas, limitando a formação de neo-intima.
O estudo COBRA18 comparou a taxa de re-estenose da sfa após PTA vs Crioplastia, com beneficio para o grupo da crio (55,8% vs 29,3% re-estenose a 12 meses).
Não há resultados específicos para a re-stenose intra-stent publicados até à data.
Re-Stenting (Bare metal stent)/Stent com fármaco (Drug eluting stent)Vários estudos mostram a superioridade do stent face à PTA para o tratamento da DAOP infra-inguinal.
Recentemente publicados, os resultados dos novos stents de nitinol com fármaco são encorajadores e parecem estar associados a baixas taxas de restenose e fractura quando comparados com outros stents19.
O papel do stenting na re-estenose intra-stent está menos estabelecido e levanta alguns problemas, nomeadamente o aumento da rigidez e a menor tolerância à fractura, que são factores de reconhecida importância no desenvolvimento da re-estenose no primeiro lugar.
Por outro lado, o alinhamento duma fractura de um stent da AFS necessita frequentemente de «re-stenting em ponte» para manutenção da permeabilidade.
A introdução de stents de nitinol com fármaco parece reunir o melhor das duas técnicas e poderá ser uma boa alternativa ao re-stenting convencional e à PTA simples.
Outra alternativa poderá ser o recém-introduzido design de stent não segmentar, entrelaçado, que tem como características principais a elevada força radial e a flexibilidade (fig. 4). Os resultados publicados para lesões complexas do sector femoro-popliteu mostram taxas de fractura surpreendentemente baixas com excelente durabilidade20.
Trombólise e trombectomia mecânica
A trombose aguda de um stent com re-estenose associada é um desafio para o tratamento endovascular uma vez que a angioplastia isolada tem frequentemente maus resultados e associa-se a um elevado risco de embolização distal.
Nesses casos, o tratamento definitivo da lesão pode ser precedido de trombólise intra-arterial em perfusão por cateter multiperfurado colocado através da lesão, tal como utilizado na isquémia aguda embólica.
Alternativamente poder-se-á recorrer a um sistema de trombectomia mecânica para remoção do trombo se a urgência do quadro clínico implicar a revascularização imediata. Existem essencialmente 3 tipos de sistemas de trombectomia: rotacional (fig. 5), hidrodinâmico e químico, mas o sistema rotacional é o mais utilizado21.
O beneficio de sistemas de protecção distal não está demonstrado para estas técnicas.
DebulkingOs sistemas de debulking são utilizados para excisar a lesão estenosante ou oclusiva. A principal vantagem da sua utilização é a ausência de baro-trauma e consequente resposta hiperplásica.
Essencialmente dividem-se em sistemas de aterectomia excisional (longitudinal), aterectomia rotacional e foto-ablação por laser22.
A aterectomia excisional direcional (SilverHawk® (fig. 6), Turbohawk®) consiste genericamente numa lâmina de alta velo cidade que «corta» e armazena a placa longi tu di nal mente, enquanto que o sistema rotacional (Rotablator®, Diamondback ®) funciona como uma «mini-broca» de diamante23.
A aterectomia com laser utiliza a fotoablação para converter o material oclusivo em microbolhas que se dissolvem na corrente sanguínea e é o único dispositivo de debulking com indicação aprovada para estenose intra-stent.
Os resultados da aterectomia excisional para a re-estenose cifram-se entre os 40 e os 70% a 12 meses24.
Todos os sistemas de aterectomia obrigam ao uso de protecção distal, tipicamente filtro arterial, para profilaxia da embolização.
Stent-grafts (endopróteses)Os resultados da utilização de endopróteses (fig. 7) na doença oclusiva infra-inguinal, simulando um bypass endo-luminal são conhecidos através do estudo VIBRANT25 e apre sen tam taxas de permeabilidade a 12 meses de apenas 53%. Outro estudo mais recente, o VIPER26, estabeleceu uma permeabilidade primária a 12 meses de 71% para lesões longas da AFS.
As vantagens da utilização de endopróteses na re-estenose intra-stent é a limitação da hiperplasia mio-intimal. O maior problema na sua utilização é a elevada taxa de trombose de (endo)prótese, associada a re-estenose dos limites da mesma, e a erros de sizing da endoprótese27.
Outro factor limitativo da utilização deste tipo de material é o seu elevado custo, pelo que é mais frequentemente reservado para casos de dissecção extensa ou trombo residual.
Bypass femoro-popliteuO bypass femoro-popliteu tem resultados bem establecidos desde há muito tempo para a revascularização da AFS. A permeabilidade pode atingir os 70% a 5 anos se for utili zada veia safena autóloga e de 50% no caso de prótese vascular (PTFE ou Dacron).
No caso de doença recorrente da AFS, como é o caso da re-estenose intra-stent recorrente, o bypass representa uma estratégia muito eficaz desde que os vasos de run-off sejam adequados e o risco cirúrgico não seja excessivamente elevado28.
A estratégia cirúrgica para resolução duma técnica endovascular é o factor que distingue os cirurgiões vasculares dos outros intervencionistas e deverá ser considerada quando o benefício for evidente.
ConclusãoA estenose intra-stent é um problema recente no espectro da patologia da cirurgia vascular mas é seguramente uma patologia estabelecida e de frequência crescente, reflectindo o progressivo aumento do número de procedimentos endovasculares realizados.
Embora frequentemente sub-valorizada, esta complicação só pode ser eficazmente resolvida se houver uma actua ção precoce, diminuindo assim a complexidade dos procedimentos a realizar e o ônus financeiro a eles associado.
Por outro lado, a falência do stent primário não se acompanha sempre de agravamento sintomático e nalguns casos, nenhuma intervenção subsequente é necessária para a manutenção do estadio clínico.
O facto de existirem muitas opções para o tratamento destas lesões traduz a dificuldade na sua abordagem e os resultados sub-óptimos obtidos. Não há evidência científica que suporte o uso preferencial duma técnica nem uma correlação directa entre a eficácia destes dispositivos e a melhoria clinica dos doentes. Isto deve-se em parte à grande diversidade de factores que condicionam a DAOP infra-inguinal, nomeadamente o tipo e extensão das lesões na AFS, o estadio clínico inicial, a qualidade dos vasos distais e a presença de colateralidade eficaz.
A avaliação individual do doente continuará, no mundo real, a determinar os procedimentos a realizar, caso a caso.