Lesão iatrogénica do ureter na cirurgia aorto‐ilíaca: o que fazer?

Resumo

A lesão uretérica é uma possível complicação de qualquer procedimento abdomino‐pélvico, sendo raramente descrita na cirurgia aorto‐ilíaca. Os autores apresentam um caso onde se pretende discutir o possível benefício do adiamento da cirurgia quando tal lesão ocorre. Expõe‐se um caso de um doente do sexo masculino, 76 anos, com aneurismas bilaterais das artérias ilíacas comuns, proposto para interposição aorto‐bi‐ilíaca, durante o qual ocorreu uma lesão do ureter direito. Foi inserido um stent uretérico temporário, seguido de ureterorrafia; o procedimento foi então interrompido. A segunda cirurgia foi efetuada após introdução de stent duplo J no ureter contralateral e foi concluída sem intercorrências. O stent do ureter direito foi finalmente removido após 2 meses, sem consequências para o doente. Protelar a cirurgia dependerá de múltiplos fatores, sendo uma decisão correta em casos selecionados.

Abstract

Ureteral injury is a possible complication of any abdominal‐pelvic procedure; however, it has been rarely described in the aorto‐iliac surgery. The authors report a case where they discuss the possible benefits of delaying the procedure when such injury occurs. A 76 years old male with bilateral common iliac aneurysms was submitted to aorto‐biiliac bypass surgery, during which a ureteral lesion was inadvertently made. A temporary ureteral stent was inserted, and ureterorraphy was performed; the procedure was interrupted. The second procedure was performed after introduction of a double J stent in the contralateral ureter, and it was completed uneventfully. The primary stent was finally removed after two months without any consequences to the patient. Delaying the surgery will depend on many factors and may be the correct decision in selected cases.

Introdução

A lesão do ureter é uma possível complicação de qualquer procedimento abdomino‐pélvico, com uma incidência que varia entre 0,5‐10%¹. Considerando o elevado número de procedimentos realizados, o dano desta estrutura na cirurgia de bypass aorto‐bifemoral ou aorto‐bi‐ilíaco tem sido raramente descrito^2,3. Quando detetado de imediato pode originar a tomada de determinadas medidas com impacto no prognóstico do doente. Com a descrição deste caso pretende‐se discutir o possível benefício de um adiamento da cirurgia quando tal lesão ocorre.

Caso clínico

Os autores apresentam um caso de um doente do sexo masculino, de 76 anos, com aneurismas bilaterais isolados das artérias ilíacas comuns, com diâmetro transversal de 31 mm à direita e 33 mm à esquerda, proposto para interposição aorto‐bi‐ilíaca (figs. 1–3).

Figura 1.

Reconstrução 3 D angio‐TC da aorta (sem envolvimento aneurismático desta) e seus ramos.

Figura 2.

Angio‐TC da aorta e eixo ilíaco esquerdo.

Figura 3.

Angio‐TC da aorta e eixo ilíaco direito.

Durante a realização do procedimento, ocorreu uma lesão do ureter direito inferior a 180° do seu perímetro, aquando da dissecção da artéria ilíaca comum direita. Foi inserido um stent uretérico temporário através do orifício iatrogénico, sendo posteriormente realizada uma ureterorrafia transversal, com pontos separados. O retroperitoneu foi suturado e a região cirúrgica drenada com um dreno aspirativo ativo que se manteve pouco funcionante e que foi removido ao fim de 3 dias. Devido ao risco de infeção protésica (possibilidade de leak urinário), o procedimento foi então interrompido (fig. 4).

Figura 4.

Reconstrução 3 D angio‐TC e seus ramos com stent uretérico temporário colocado no ureter direito. Este exame confirmou a ausência de coleções em torno do ureter.

O doente teve alta médica 4 dias após a cirurgia, sendo seguido em consulta semanalmente. A cirurgia foi adiada 3 semanas; o segundo procedimento foi efetuado após a introdução de um stent duplo J profilático no ureter contralateral e foi concluído sem intercorrências, tendo o doente alta médica passados 6 dias. O stent do ureter direito foi finalmente removido após 2 meses, sem consequências para o doente, nomeadamente estenose do ureter ou alterações da sua função renal.

Discussão

A lesão uretérica aquando de um procedimento vascular é uma complicação rara^2,3. Contudo, as complicações que advêm de lesões ureterais são inúmeras, podendo resultar em graves problemas para o doente, quando não detetadas durante o tempo cirúrgico⁴. Entre estas destacam‐se infeção da prótese vascular, estenose ureteral, inflamação periureteral, fístulas urinárias, hidronefrose, insuficiência renal aguda ou crónica, havendo mesmo relatos da necessidade de nefrectomia⁴. O reconhecimento da lesão é a chave para um desfecho positivo, permitindo assim o seu tratamento imediato⁴. O adiamento da cirurgia poderá ser uma decisão correta em casos selecionados.

Face ao tipo de situação descrita no caso apresentado, o cirurgião deverá ter 2 objetivos primários: preservar a função renal através da correção da lesão ureteral e da manutenção do fluxo urinário e ponderar o risco de infeção protésica, decidindo se é ou não prudente prosseguir com o procedimento cirúrgico^4,5. Protelar a cirurgia dependerá de múltiplos fatores como o tipo de lesão ureteral (dimensão, localização, entre outros), a gravidade da doença arterial (cirurgia eletiva vs. cirurgia urgente) e a presença de história recente de infeção do trato urinário/urina não estéril^5,6.

O tempo que decorreu até a realização da segunda cirurgia baseou‐se no tempo médio de cicatrização uretérica (aproximadamente 2‐3 semanas), minimizando‐se o período de tempo de forma a não encontrar o abdómen hostil, tratando‐se a doença aneurismática o mais rapidamente possível.

O tratamento endovascular não foi escolhido porque implicaria a extensão bilateral das landing zones para as artérias ilíacas externas.

A aplicação profilática de stents duplo J pode ser utilizada nos casos de aneurismas inflamatórios, aneurismas hipogástricos de grandes dimensões, em caso de ureter/rim com lesão prévia e nas situações de rim único^7–10, ajudando na visualização e palpação desta estrutura, tendo sido a razão pela qual foi utilizada. Contudo, não diminui a taxa de lesão, acarretando potenciais complicações e custos^9,10.

Responsabilidades éticas

Proteção de pessoas e animais

Os autores declaram que para esta investigação não se realizaram experiências em seres humanos e/ou animais.

Confidencialidade dos dados

Os autores declaram que não aparecem dados de pacientes neste artigo.

Direito à privacidade e consentimento escrito

Os autores declaram que não aparecem dados de pacientes neste artigo.

Conflito de interesses

Os autores declaram não haver conflito de interesses.