Os autores apresentam um caso clínico de uma mulher, de 53 anos, com síndrome mielodisplásica, manifestada por trombocitopenia sintomática dependente de corticoterapia em doses elevadas. A doente foi referenciada à consulta de Cirurgia Vascular, pela Hematologia, para ponderação de embolização da artéria esplénica. A doente foi submetida a embolização total da artéria esplénica por coils e esplenectomia laparoscópica no dia seguinte. Os dois procedimentos foram bem sucedidos e decorreram sem complicações. A doente teve alta ao quarto dia pós-operatório, assintomática, clinicamente estável e com hemograma que revelava 208 000 plaquetas/μL.
O método combinado de embolização da artéria esplénica e esplenectomia laparoscópica é um procedimento seguro e eficaz, associado a diminuição de incidência de complicações e de tempo de internamento, quando comparado à esplenectomia laparoscópica isolada.
The authors present a case report of a 53-year old woman, with myelodysplastic syndrome, manifested by symptomatic thrombocytopenia dependent of steroids in high doses. The patient was referenced to Vascular Surgery, by Hematology, for weighing splenic artery embolization. This procedure was performed with total embolization of the artery with coils and the patient was submitted to laparoscopic splenectomy on the next day. Both procedures were well succeeded, with no complications. The patient was discharged from the hospital on the fourth day after surgery, asymptomatic, clinically stable and with 208 000 platelets/μL.
The combined method of splenic artery embolization and laparoscopic splenectomy is a safe and effective method, associated with a reduced complications incidence and a shorter hospital stay, when compared to laparoscopic splenectomy alone.
A doença hematológica com redução das linhagens celulares refratária à terapêutica médica ou dependente de quimioterapia, terapia imunossupressora ou corticoterapia em doses elevadas pode implicar a esplenectomia laparoscópica ou clássica no tratamento do doente. Dada a taxa de complicações significativa decorrente deste procedimento cirúrgico, assim como o risco de hemorragia intraoperatória maciça que está associado à trombocitopenia que estes doentes apresentam, a embolização da artéria esplénica surgiu como um tratamento alternativo ou adjuvante, quando realizada previamente à cirurgia.
O caso clínico apresentado relata a história de uma doente com síndrome mielodisplásica manifestada por trombo citopenia sintomática dependente de corticoterapia em doses elevadas, a qual foi submetida ao procedimento combinado de embolização da artéria esplénica e esplenec tomia laparoscópica.
Caso clínicoDoente do sexo feminino, de 53 anos, com internamento na Hematologia há 7 anos por história de menometrorragias e equimoses espontâneas, associadas a trombocitopenia (63 000 plaquetas/μL), com níveis sanguíneos das restantes linha gens celulares dentro da normalidade. A investigação diag nóstica foi inconclusiva e a trombocitopenia reverteu espon taneamente, pelo que a mesma foi atribuída a toxici dade química, devido ao contato da doente com detergen tes. Há 3 anos, a doente foi novamente submetida a inves tigação por episódios intermitentes semelhantes ao anterior, obtendo-se o diagnóstico definitivo de síndrome mielodisplásica por displasia megacariocítica. Desde essa data, a doente apresentava trombocitopenia sintomática dependente de corticoterapia em doses elevadas e imuno glo bulina humana, apresentando níveis de 28 000 a 60 000/μL, quando a dose de corticotera pia era reduzida. A doente foi referenciada à consulta de Cirurgia Vascular, pela Hema tologia, para ponderação de embo lização da artéria esplénica. À data da consulta, a doente encontrava-se assintomática, sem alterações ao exame objetivo, sem altera ções analíticas, com um nível de plaquetas de 147 000/μL, mas medicada com prednisolona 40mg por dia e imunoglobulina humana, e TC toracoabdominopélvica que não revelou alterações, nomeadamente esplenomegalia.
A doente foi submetida a arteriografia da aorta abdominal por via retrógrada, através de punção arterial femo ral comum direita, e arteriografia seletiva da artéria mesentérica superior, tronco celíaco e da artéria esplénica, sob terapêutica com heparina não fracionada (2500 UI EV). A arte riografia revelou eixos arteriais permeáveis, sem evidência imagiológica de lesões (fig. 1). A doente foi, no mesmo procedimento, submetida a embolização total da artéria esplénica, através de cateterização seletiva da mesma e deposição de três coils Tornado Cook®, dois deles com 7×3mm e um com 8×4mm de dimensões (fig. 2).
O procedimento decorreu sem intercorrências ou complicações e o objetivo foi atingido, com um resultado arterio gráfico final que demonstrou oclusão total da artéria esplénica. À data da embolização da artéria esplénica, a doente apresentava um nível de plaquetas de 114 000/μL.
No dia seguinte, a doente foi submetida a esplenectomia laparoscópica, que decorreu sem intercorrências.
A doente teve alta ao quarto dia pós-operatório, assintomática, com um nível de 208 000 plaquetas/μL, um valor de hemoglobina de 12,7g/dl (sobreponível ao valor prévio à cirurgia) e não apresentou qualquer complicação durante o internamento.
A última toma de imunoglobulina humana foi administrada ao 5° dia pós-operatório e, durante o seguimento em ambulatório, a dose de prednisolona foi progressivamente reduzida até à sua suspensão total, 43 dias após o procedimento combinado, mantendo sempre um nível de plaquetas entre 238 000 e 289 000/μL, durante esse período.
DiscussãoA embolização da artéria esplénica foi introduzida por Maddison, em 1973, como um tratamento endovascular para as varizes hemorrágicas secundárias a hipertensão portal e o hiperesplenismo1,2.
As indicações para este procedimento, para além das referidas no parágrafo anterior, englobam a doença hematológica com redução das linhagens celulares, dependente de quimioterapia, corticoterapia ou terapia imunossupressora em doses elevadas, lesões traumáticas da artéria esplénica, aneurisma esplénico, neoplasia do baço, síndrome de roubo da artéria esplénica, aumento da perfusão hepática em doentes transplantados de fígado e redução de hemorragia intraoperatória durante a esplenectomia clássica ou laparoscópica1,3.
A taxa de sucesso de embolização da artéria esplénica no tratamento das diversas patologias varia entre 84 e 100%1,2,4–7.
A técnica da embolização da artéria esplénica varia consoante o objetivo pretendido, podendo ser total ou parcial. O procedimento começa com uma arteriografia da aorta abdominal e seletiva da artéria mesentérica superior, tronco celíaco e artéria esplénica, que pode ser efetuada por punção arterial femoral ou umeral. A arteriografia tem como objetivo identificar a permeabilidade das colaterais existentes entre os ramos hilares da artéria esplénica e a artéria gástrica esquerda e entre os primeiros e a artéria gastroepiploica, para evitar que a embolização da artéria esplénica provoque o enfarte total do baço. Para além disso, a arteriografia seletiva da artéria esplénica permite identificar a origem das artérias pancreáticas dorsal e magna, para evitar a oclusão acidental das mesmas1,3,7. Os materiais utilizados para a embolização podem ser coils metálicos, microesferas, partículas de esponja de gelatina ou partículas de álcool-polivinil3,7,8. A profilaxia antibiótica não é consensual, alguns autores defendem a administração endovenosa de antibióticos de largo espectro cerca de 8 a 12 horas antes do procedimento, ao passo que outros iniciam a sua administração 3 dias antes3,7.
A embolização total da artéria esplénica tem como objetivo a oclusão total da mesma, a um nível distal às origens das artérias pancreáticas referidas anteriormente. A embolização parcial pode ser realizada através de um de dois métodos: no primeiro, alguns dos vasos terminais da artéria são seletivados e procede-se à embolização dos mesmos; no segundo, procede-se a uma embolização par cial não seletiva dos vasos terminais, permanecendo o catéter na artéria esplénica, distalmente às origens das artérias pancreáticas3. A percentagem de enfarte esplénico necessária para que a embolização seja eficaz no que diz respeito à melhoria dos parâmetros hematológicos ainda não está definida, alguns estudos recomendam que seja superior a 30%, outros referem a ineficácia do procedimento quando o enfarte é inferior a 50%. No entanto, todos são consensuais quanto a um limite máximo de 70%, pois os valo res superiores a este estão associados a um risco ele va do de complicações2,7,8.
As complicações que podem decorrer da embolização da artéria esplénica são o abcesso ou a rutura do baço, a trombose da veia esplénica, pneumonia, derrame pleural, pancrea tite aguda, ascite, hemorragia gastrointestinal, ileus paraliticus, sépsis ou síndrome pós-embolização. A síndrome pós-embolização é a complicação mais frequentes deste procedimento e manifesta-se por febre, leucocitose e dor abdominal e é uma consequência direta do enfarte esplénico. No entanto, esta síndrome é auto-limitada, facilmente tolerada e tratada de forma conservadora1,3,7. Os fatores de risco associados ao desenvolvimento de complicações são a idade avançada, a trombocitopenia após o procedimento e o hidrotórax1.
Alguns estudos que comparam a embolização total com a embolização parcial da artéria esplénica mostram que a primeira, para além de estar associada a uma maior eficá cia deste procedimento, tem uma taxa de incidência de complicações significativamente menor. Como na em bo lização total da artéria esplénica as colaterais do segmento hilar da artéria são poupadas, ao contrário do que acontece na embolização parcial, a percentagem de enfarte do baço é menor, reduzindo o risco de complicações7.
Na embolização esplénica não associada a esplenectomia, a imunização passiva anti-pneumocócica não é efetuada por rotina e ainda não existem estudos científicos relativamente às consequências imunológicas deste procedimento ou ao papel da vacinação associada ao mesmo1,3.
A embolização da artéria esplénica é uma indicação nos doentes com doença hematológica manifestada por redução das linhagens celulares sanguíneas que necessitam de esplenectomia, quer para melhorar os parâmetros hematológicos antes da cirurgia, quer para diminuir a hemorragia intraoperatória. Deste modo, a embolização da artéria esplénica previamente à esplenectomia, confere uma maior segurança ao procedimento cirúrgico e reduz a incidência de complicações, a duração da intervenção cirúrgica e o tempo de internamento2,9–13.
ConclusãoO método combinado de embolização da artéria esplénica e esplenectomia laparoscópica é um método seguro e eficaz nos doentes com doença hematológica e redução das linhagens celulares sanguíneas. Assim como na maio ria dos casos clínico descritos na literatura, o nosso proce di mento foi bem sucedido, eficaz, sem complicações e a esplenectomia laparoscópica decorreu sem hemorragia significativa, sem complicações e com um internamento pós-operatório de curta duração.
Apresentado sob a forma de comunicação livre no XIII Congresso da Sociedade Portuguesa de Angiologia e Cirurgia Vascular, Coimbra, Portugal — 13 a 15 de Junho de 2013.