En el momento actual la fibrinólisis es aún el tratamiento inicial para muchos pacientes con un infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST) que no tienen acceso a una sala de hemodinámica. El efecto beneficioso de la coadministración del acido acetilsalicílico (AAS) y el clopidogrel junto con la terapia fibrinolítica está bien establecido en las recomendaciones de las guías de práctica clínica1. Sin embargo, muy poco se sabe del efecto de los nuevos antiagregantes plaquetarios, como el ticagrelor o el prasugrel, en el contexto de la fibrinólisis. Aquí informamos el caso de un paciente con un IAMCEST que fue tratado con fibrinólisis después de recibir una dosis de carga de 180mg de ticagrelor y 300mg de AAS.
Varón de 53 años, fumador, que acude a urgencias de una clínica privada que se encuentra al lado de su domicilio, con dolor precordial de reciente comienzo. El electrocardiograma mostró fibrilación auricular con respuesta ventricular media±110 por minuto y supradesnivel persistente del segmento ST>2mm en DI y aVL e infradesnivel del ST «en espejo» en V3-V4 (fig. 1). Con el diagnóstico de IAMCEST lateral, al paciente se le administra 300mg de AAS y 180mg de ticagrelor y se contactó con su hospital de referencia para intervención percutánea coronaria (IPC) primaria. Antes del traslado, tuvo de forma súbita paro cardiorrespiratorio secundario a fibrilación ventricular que requirió desfibrilación y reanimación cardiopulmonar. Ante la inestabilidad clínica se procedió a intubación y ventilación mecánica, seguido de fibrinólisis con 50mg de tenecteplasa más 30mg de enoxaparina y se le trasladó a hospital con capacidad de IPC. Ingresó con IAMCEST sin criterios de reperfusión a los 90min de haberse iniciado el manejo trombolítico y con inestabilidad hemodinámica con hipotensión arterial mantenida por debajo de 90mm Hg. Se indicó y realizó IPC de rescate vía arteria femoral. Se demostró una oclusión trombótica en la arteria circunfleja proximal con flujo inicial TIMI 0 (Thrombolysis In Myocardial Infarction)2 (fig. 2). La arteria descendente anterior y la arteria coronaria derecha no tenían lesiones. Se procedió a tratar la lesión culpable. Una vez conseguido el paso de una guía de angioplastia al vaso distal se administró un bolo de abciximab intracoronario y se realizó tromboaspiración, que recuperó flujo TIMI 3. Se finalizó con la implantación de un stent metálico de 3×37mm en la arteria circunfleja proximal. El resultado angiográfico final fue bueno y no hubo complicaciones (fig. 2). Posteriormente el paciente ingresó en la UCI con un electrocardiograma en ritmo sinusal y normalización del segmento ST. A su llegada requirió soporte con aminas vasoactivas, que fueron progresivamente retiradas ante la estabilidad clínica, así como la sedación y el soporte ventilatorio. El tratamiento post-IPC incluyó AAS 100mg y ticagrelor 90mg/12h. No tuvo complicaciones hemorrágicas y salió de la UCI a las 48h a la planta de Cardiología para completar su evolución, de donde fue dado de alta, con disfunción sistólica moderada del ventrículo izquierdo (FEVI 40%).
El ticagrelor es un antagonista selectivo de los receptores del adenosín difosfato que actúa de forma reversible sobre el receptor P2Y12 del adenosín difosfato, y puede prevenir la activación y agregación de las plaquetas mediada por adenosín difosfato. Es activo por vía oral y tiene un rápido inicio de acción3. En el estudio PLATO, en comparación con clopidogrel, la administración de ticagrelor junto con AAS en los pacientes con IAMCEST sometidos a IPC primaria redujo significativamente la tasa de eventos cardiovasculares, e incrementó la supervivencia sin aumentar los sangrados mayores4,5. En este estudio la administración de fibrinólisis fue un criterio de exclusión, y de hecho, las guías internacionales actuales no recomiendan el uso de ticagrelor en pacientes con IAMCEST que reciben fibrinólisis1.
Existe muy poca información del uso de ticagrelor en el contexto de la fibrinólisis, y en los pocos casos publicados su administración inicial obedeció a que se planeaba IPC primaria, pero por demoras en el traslado a un centro con IPC primaria o inestabilidad clínica fue necesario utilizar fibrinólisis en pacientes que ya habían recibido una dosis de carga de ticagrelor, lo que no es un hecho habitual. Fournier et al.6 analizaron el uso prehospitalario de ticagrelor y prasugrel en los protocolos de IAMCEST. En su informe ningún paciente con contraindicación para su uso recibió ticagrelor, pero sí un 6% de los pacientes con contraindicación para usar prasugrel recibieron dicho fármaco. Goudevenos et al.7 han publicado una serie de 44 pacientes que recibieron fibrinólisis después de haberles administrado una dosis de carga de ticagrelor. De estos pacientes, 6 fueron sometidos como nuestro caso a IPC de rescate. En su serie no hubo eventos adversos cardiacos mayores durante el ingreso. A 30 días de seguimiento, 2 de los 44 pacientes fallecieron, uno de muerte súbita y otro por insuficiencia cardiaca, este último era un paciente que había sido finalmente sometido a cirugía de revascularización coronaria. Otros 2 pacientes reingresaron, uno por IAMCEST y otro por infarto sin elevación del segmento ST. En 3 pacientes se objetivó sangrado menor y un enfermo tuvo que interrumpir el tratamiento con ticagrelor por disnea. No hubo ningún caso de sangrado mayor en esta serie.
Las guías actuales de práctica clínica recomiendan el uso de ticagrelor o prasugrel sobre el clopidogrel en los pacientes con IAMCEST excepto si hay alguna contraindicación, y no aconsejan el uso de ticagrelor asociado a AAS en la fibrinólisis1. La administración de ticagrelor más AAS versus clopidogrel más AAS en los pacientes con IAMCEST sometidos a IPC primaria redujo en forma significativa la tasa de eventos cardiovasculares y aumentó la supervivencia sin incrementar los sangrados mayores4,5. Salvo excepciones como el caso actual, y en concordancia con las guías internacionales vigentes, en el tratamiento del IAMCEST de pacientes que reciben fibrinólisis no recomendamos el uso rutinario de ticagrelor o prasugrel. Sin embargo, puesto que la fibrinólisis es el método de reperfusión inicial de muchos sitios que carecen de salas de hemodinámica o de traslado expedito, sugerimos la realización de estudios aleatorios o registros que comparen estos fármacos versus clopidogrel en dichos pacientes.