El síndrome hipereosinofílico (SHE) fue descrito por Chusid en 1975; se caracteriza por un exceso de eosinófilos circulantes con infiltración a tejidos y liberación de citosinas, lo cual causa daño a múltiples órganos1. El SHE se define por hipereosinofilia (eosinófilos absolutos>1,500/mm3) persistente durante más de 6meses y/o no identificar una causa secundaria de eosinofilia, además de signos y síntomas de afección orgánica mediada por eosinofilos1,2. No existen datos oficiales pero se estima una prevalencia de 0.36-6.3 casos/100,000 habitantes3, la edad de presentación se sitúa en los 20-50 años de edad; las manifestaciones cardiacas solo se presentan en el 5% de los casos (sin existir una correlación entre eosinofilia y gravedad clínica); solo el 11% de los casos con SHE es positivo a la mutación FIP1L1-PDGFRA4.
Informe de casoPresentamos el caso de una mujer de 40 años de edad sin antecedentes patológicos de importancia. Se presentó a valoración con padecimiento de 4 días de evolución con disnea progresiva de medianos a pequeños esfuerzos, disnea paroxística nocturna y eventos aislados de angina en reposo de 5min de duración.
A la exploración física en el área de urgencias se encontró con saturación O2 al aire ambiente del 70%, FC 140lpm, FR 40rpm, TAM<60mmHg, ruidos cardiacos acentuados y estertores crepitantes bilaterales, fiebre de 38.6°C. La radiografía de tórax mostró datos de congestión vascular pulmonar y derrame pleural bilateral. Resultados de laboratorio al ingreso: Hb 15.3g/dl (14-18g/dl), plaquetas 306 (150-450), leucocitos 21.8 (4.5-11) con 54% eosinófilos (0-3%), sin formas inmaduras en el frotis periférico, dímero D 3040ng/ml (0-199), BNP 936.2pg/ml (0-99), CPK-MB 86.6ng/ml (0-4), mioglobina 102.7ng/ml (17.4-105.7), troponina i 15.71ng/ml (0-0.04). ECG con taquicardia sinusal, bloqueo de fascículo anterior, complejos QS en derivaciones V1 a V4.
Por ser uno de los diagnósticos diferenciales se descartó tromboembolia pulmonar, por medio de angiotomografía de vasos pulmonares. El ecocardiograma transtorácico (ETT) mostró acinesia del septum y pared anterior en sus 3 segmentos, hipocinesia de pared inferior, acinesia del ápex, disfunción ventricular con fracción de expulsión del ventrículo izquierdo (FEVI) del 18%, trombo apical en ventrículo izquierdo (diámetros mayores de 24×18mm); insuficiencia mitral y tricúspide ligeras, además de derrame pericárdico (fig. 1 A y B). Sin evidencia en estudios de laboratorio de causa secundaria de eosinofilia. La paciente requirió ventilación mecánica invasiva y se proporcionó manejo médico de falla cardiaca aguda. En estudios de control a las 24h con Hb 13.9g/dl, leucocitos 28.9 con 55% de eosinófilos y nuevo ETT sin cambios relevantes respecto al inicial.
Ecocardiograma transtorácico (ETT). A, B): Proyección apical de 4 cámaras y eje corto, se observa imagen redondeada apical sugestiva de trombo en ventrículo izquierdo (diámetros mayores de 24×18mm); acinesia del septum y pared anterior en sus 3 segmentos, hipocinesia de pared inferior, acinesia del ápex, disfunción ventricular con fracción de expulsión del ventrículo izquierdo (FEVI) del 18%, Insuficiencia mitral y tricúspide ligeras, además de derrame pericárdico. C, D) ETT, un mes después del egreso hospitalario: no se observaron trombos, sin defectos de movimiento, FEVI 45%, sin derrame pericárdico, solo con insuficiencia mitral y tricúspide ligeras. E) Hibridación in situ con inmunofluorescencia (FISH), análisis con SCFD2, LNX y PDGFRA/KID (4q12) específico para la fusión FIP1L1-PDGFRA (asociado con leucemia eosinofílica crónica, mastocitosis sistémica y SHE), con resultado negativo en este caso (Abbott Molecular/Vysis).
Debido a la coexistencia del estado de choque, fiebre persistente e hipereosinofilia primaria se sospechó SHE, se inició tratamiento con hidrocortisona 100mg IV c/8h y mesilato de imatinib 400mg vía oral (VO) por sonda nasoyeyunal c/24h. En estudios de control a las 24h se reportó Hb 11.6, leucocitos 8.5, con 7.2% de eosinófilos y ETT a las 72h con disminución de diámetros de trombo-apical (17×16mm) sin modificación en los trastornos de movilidad, FEVI del 30%, TAPSE 14, PSAP 18mmHg. Se logró disminuir dosis de vasopresores y suspensión de los mismos a las 72h del ingreso, manteniéndose hemodinámicamente estable y afebril. Los cultivos microbiológicos (hemocultivos, urocultivo, cultivo de secreciones bronquiales) fueron negativos. La paciente fue extubada a los 5 días del ingreso y los estudios de control al sexto día del ingreso reportaron Hb 9.2g/dl, leucocitos 8, con 13.3% de eosinófilos y ETT manteniendo trombo-apical, con acinesia anterior e inferior del segmento apical sin otros trastornos de movilidad, FEVI del 45%, TAPSE 25, PSAP 36mmHg. Posteriormente en los controles seriados de BH mantuvo recuento absoluto de eosinófilos normales y mejoría de función ventricular. El resultado molecular de la fusión de los genes FLIP1L1/PDGFRA fue negativo (fig. 1E), los niveles de troponina i fueron normales a los 12 días de iniciado el tratamiento. La paciente se egresó y mantuvo tratamiento con prednisona VO (dosis de mantenimiento 20mg/día) y mesilato de imatinib 400mg VO/día; un mes después de la hospitalización se realizó ETT de seguimiento que mostró movilidad y FEVI normales sin evidencia de trombos (fig. 1C y D).
DiscusiónEl diagnostico de SHE se basa en los criterios propuestos por Chusid, los cuales se cumplen en el caso descrito (eosinófilos absolutos>1,500/mm3, sin una causa secundaria de eosinofilia, signos y síntomas de afección miocárdica mediada por eosinófilos) y también representa un diagnóstico por exclusión al descartar otras causas de afección orgánica (el tipo de evaluación será individualizada y dependerá de la presentación clínica). Entre las causas secundarias más frecuentes están las infecciones parasitarias, reacciones de hipersensibilidad a fármacos y neoplasias; las alteraciones cardiacas se llegan a presentar hasta en el 50% de los casos (en series más recientes solo en el 5%), siendo la miocarditis eosinofílica la principal causa de mortalidad1,2,4,5.
Los trastornos asociados a la fusión de los genes FLIP1L1/PDGFRA son leucemia eosinofílica crónica, leucemia mieloide aguda y el linfoma linfoblástico precursor de células T; dicha alteración genética se llega a detectar hasta en el 11% de los casos de SHE y su presencia se asocia con mayor daño miocárdico, insuficiencias valvulares (especialmente válvulas mitral y tricúspide) y trombos intracavitarios6. En el caso descrito se determinó y no se encontró dicha alteración genética (fusión de FLIP1L1/PDGFRA), sin embargo la paciente presentó las alteraciones cardiacas asociadas, además de choque cardiogénico.
En el SHE se han descrito 3 estadios de lesión cardiaca; el primer estadio se caracteriza por presencia de necrosis aguda por infiltración miocárdica eosinofílica, con un tiempo de evolución de un día a 3 meses con o sin presencia de síntomas; el incremento de enzimas cardiacas indica el daño por infiltración celular; el ETT puede ser normal y la IRM detecta los cambios asociados. Segundo estadio (intermedio) es caracterizado por formación de trombos murales a nivel del endocardio dañado, generalmente con localización apical del ventrículo izquierdo, y en el tercer estadio predomina la presencia de fibrosis miocárdica7–9.
El presente caso desarrolló alteraciones cardiovasculares características de los estadios uno y 2, de los cuales predominó la disfunción miocárdica y la presencia de trombo apical en ventrículo izquierdo.
La administración de esteroides de forma empírica se recomienda en los casos de SHE con mutación FLIP1L1/PDGFRA negativa, que presentan afección miocárdica o neurológica que comprometan la vida (con el fin de disminuir el daño al órgano afectado) y representan la primera línea de tratamiento. El uso de mesilato de imatinib (400mg/día) es controvertido cuando la mutación FLIP1L1/PDGFRA es negativa, y se utiliza como segunda línea de tratamiento cuando no hay respuesta clínica a esteroides; la terapia dual como medida inicial se justifica solo en casos de falla cardiaca aguda con rápida evolución y eosinofilia marcada10. En el caso reportado, debido a la respuesta insatisfactoria al tratamiento de primera línea y por la gravedad del paciente, se decidió iniciar manejo dual con esteroides y mesilato de imatinib; la paciente evolucionó de forma satisfactoria y posteriormente se egresó con prednisona VO (1mg/kg de peso) y mesilato de imatinib 400mg/día, manteniendo respuesta clínica al mes de seguimiento.
ConclusiónEl diagnostico de SHE requiere de una alta sospecha clínica y del cumplimiento de los criterios diagnósticos descritos, la afección cardiaca no es común pero en caso de presentarse pone en riesgo la vida. Solo en casos de falla cardiaca aguda de rápida evolución y eosinofilia marcada, el tratamiento empírico dual con esteroides y mesilato de imatinib puede llegar a ser la única alternativa terapéutica.