El presente documento analiza la factibilidad de la implementación de los resultados del ensayo clínico SPRINT, la necesidad de replantear las guías de práctica clínica (GPC) para el manejo de la hipertensión arterial y los costos asociados a su aplicabilidad en la práctica diaria. El SPRINT es un ensayo clínico que comparó el control intensivo de la presión arterial sistólica <120mmHg y <140mmHg sobre las complicaciones cardiovasculares, generando un gran impacto en el mundo seguido de la publicación de diversos estudios que han abordado desde diversas perspectivas la relevancia, utilidad, aplicabilidad y aspectos controversiales del SPRINT. El logro de la presión arterial meta es uno de los temas más discutidos en las GPC de hipertensión arterial de mayor uso a nivel mundial y latinoamericano. El SPRINT ha generado y generará un gran impacto en las GPC, siendo necesaria la reevaluación de las presiones arteriales meta y su inclusión en las GPC futuras, como ha sido considerado por la guía canadiense 2016 y será considerado en la actualización de la Guía NICE programada para junio.
El ensayo SPRINT plantea nuevas evidencias para el manejo de la hipertensión arterial, útil en personas mayores de 50 años, procedentes de poblaciones urbanas, con riesgo cardiovascular definido y sin comorbilidades asociadas. La aplicabilidad del SPRINT en Latinoamérica es limitada por el aumento de costos asociados a la atención de salud integral del paciente hipertenso, la baja cobertura de atención y escasez de programas integrales de atención.
This paper analyzes the feasibility of the implementation of SPRINT trial results, the need to rethink the clinical practice guidelines(CPG) for the management of arterial hypertension and associated costs with daily practice applicability. SPRINT is a clinical trial comparing systolic blood pressure control <120mmHg and <140mmHg over cardiovascular complications, generating a great worldwide impact followed by publication of several studies that addressed relevance, usefulness, applicability and controversial aspects of SPRINT from different perspectives. Achieving blood pressure goals is one of the most discussed issue in widely used hypertension CPG around the world and in Latin American. SPRINT has generated and will generate a great impact on CPG, being necessary the reassessment of blood pressure goals and inclusion in future CPG, as has been considered in 2016 Canadian guideline and will be considered in NICE guideline update scheduled for June.
The SPRINT trial raises new evidence for the management of hypertension, useful in people over 50 years, from urban populations, with defined cardiovascular risk without associated comorbidities. The applicability of SPRINT in Latin America is limited by increased costs associated with hypertensive patients’ integrated health care, low care coverage, and lack of integrated care programs.
La medicina basada en evidencias plantea que cada acto realizado en la práctica médica debe estar respaldado por estudios científicos, y estos a su vez deben mejorar la evidencia disponible. Tomando en cuenta la pirámide de la EBM desarrollada por DiCenso1, los estudios secundarios, tales como las revisiones sistemáticas, estudios de síntesis y las guías de práctica clínica (GPC), constituyen el mayor nivel de evidencia y destacan por su utilidad en la práctica médica diaria dado que son «un conjunto de recomendaciones basadas en una revisión sistemática de la evidencia y en la evaluación de los riesgos y beneficios de las diferentes alternativas, con el objetivo de optimizar la atención sanitaria a los pacientes»2.
Toda GPC debe responder a las prioridades sanitarias y a la disponibilidad técnica, logística y financiera de cada país3; por lo tanto, al momento de implementar sus recomendaciones deben considerar factores facilitadores y limitantes de sus sistemas de salud, para mejorar la adherencia por parte del personal de salud, de manera efectiva y eficiente.
En los últimos años, tanto la adaptación, como la adopción de GPC adquieren mayor relevancia en Latinoamérica, debido a la reducción de los costos relacionados frente a la elaboración de las mismas y a la mejor comprensión de los beneficios de la implementación de una GPC.
El presente documento analiza la factibilidad de la implementación de los resultados del ensayo clínico SPRINT4, reflexionando sobre la necesidad de replantear las GPC para el manejo de la hipertensión arterial (HTA) y los costos asociados a su aplicabilidad en la práctica diaria.
Ensayo clínico SPRINTEl SPRINT es un ensayo clínico, desarrollado en pacientes hipertensos mayores de 50 años con alto riesgo de eventos cardiovasculares y una presión arterial (PA) entre 130 a 180mmHg. Su hipótesis propone que la PA sistólica (PAS) menor de 120mmHg disminuye la tasa de complicaciones cardiovasculares comparado con una PAS menor de 140mmHg y analiza si esta reducción de los niveles de PAS aportan beneficio. El estudio excluye a pacientes con diabetes mellitus, ictus previo, poliquistosis renal, insuficiencia cardiaca, consumo frecuente de alcohol e historia de poca adherencia al tratamiento. Las diferencias de complicaciones entre ambos grupos se determinaron mediante el análisis de sobrevida de Kaplan Meier y hazard ratios, con una reducción de riesgo del 25%; y adicionalmente evaluó la reducción de riesgo en otros desenlaces. El ensayo plantea que la diferencia en el desenlace renal de ambos grupos, puede estar relacionado con el efecto hemodinámico reversible a nivel intrarrenal, ocasionado por la mayor reducción en la presión sanguínea y el mayor uso de diuréticos, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y bloqueadores de receptores de angiotensina en el grupo de tratamiento intensivo.
En este contexto, podemos observar que:
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La reducción de riesgo absoluto y porcentual no muestra resultados similares.
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El número necesario a tratar planteado es alto (61 para el desenlace primario y 90 para muertes por causas cardiovasculares).
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El número promedio de medicamentos utilizados por grupo no difiere en gran medida; aunque aproximadamente el 25% de los pacientes con tratamiento intensivo utilizaron 4 o más medicamentos.
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No se realizó un análisis estratificado para los participantes con 4 o más medicamentos (hipertensión resistente).
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El 86.6 y 68.9% de pacientes con tratamiento intensivo y estándar respectivamente, requirió dos o más medicamentos (promedio de medicamentos 2.7 contra 1.8).
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El grupo con tratamiento intensivo presentó más efectos adversos a nivel global (4.7% contra 2.5%) y según tipo de evento.
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El uso de 3 o 4 medicamentos y la presencia de eventos adversos se asocia a un incremento de costos.
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No se ha medido la frecuencia de accidentes cerebrovasculares.
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El estudio no alcanzó la PA meta menor a 120mmHg (meta lograda: 121.5mmHg).
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Una diferencia de 1.5mmHg se acompaña de cambios fisiológicos que pudieron modificar el desenlace esperado y los eventos adversos.
Desde el anuncio de los resultados preliminares (11 de septiembre)5, la publicación en línea (09 de noviembre) y oficial (26 de noviembre)4, el SPRINT ha generado un gran impacto en el mundo publicándose editoriales6–10, comentarios, revisiones sistemáticas/metaanálisis11, estudios transversales12, análisis secundarios de estudios previos (ACCOMPLISH)13, e incluso evaluándose la detención/continuación del ensayo clínico en ejecución ESH-CHL-SHOT14. Estos estudios han abordado desde diversas perspectivas la relevancia, utilidad, aplicabilidad y aspectos controversiales del SPRINT, relacionados con la PA meta ideal o alcanzada, los efectos adversos más frecuentes (hipotensión, síncope, hiponatremia, hipopotasemia, etc.)6,8, la aplicabilidad a pacientes con comorbilidades (pacientes diabéticos, nefrópatas), el manejo de la HTA de difícil control y/o resistente6, la caída de la PAS9, el rol de la curva J7,10 y de la PA diastólica8.
Previamente, el ensayo clínico ACCORD, realizado en pacientes diabéticos, comparó las PA<120mmHg y PA<140mmHg, no reportando diferencia significativa en los eventos cardiovasculares15. Revisiones sistemáticas posteriores que incluyeron al ACCORD y otros estudios, reportaron una reducción del riesgo cardiovascular mayor y de algunas complicaciones en personas de alto riesgo cardiovascular (diabéticos y nefrópatas), en el grupo con PA<120mmHg16. El SPRINT planteó un objetivo similar al del ACCORD, pero reclutó el doble de participantes, con una edad promedio mayor (68/62 años), incluyendo a los pacientes con enfermedad renal crónica y excluyendo a los pacientes diabéticos17.
Estudios publicados posteriores al SPRINT han mostrado el beneficio del control intensivo de la PA, y un análisis secundario del ACCOMPLISH18 que evaluó el efecto de la PAS (<120, <130 y <140mmHg) sobre el desenlace cardiovascular, reportó un efecto beneficioso en pacientes con y sin diabetes13. Dos metaanálisis posteriores, han reportado un efecto positivo del control intensivo de la PA, a un nivel claro menor de 13011,19; aunque los niveles menores a 120 se mantienen en controversia. Pese a los resultados relevantes del SPRINT, es necesario considerar que las nuevas PA meta planteadas por el estudio mostraron preferentemente una reducción de la mortalidad global y de la insuficiencia cardiaca; sin embargo como todo ensayo clínico, sus resultados son limitados por su validez externa, al ser aplicables en poblaciones urbanas, sin diabetes y no pudiendo ser inmediatamente generalizables a toda la población de un país20,21, especialmente a los países latinoamericanos.
Aplicabilidad del SPRINT en Latinoamérica: guías de práctica clínica y costos asociadosLa prevalencia de HTA en Latinoamérica es en promedio de 20.2% en la población general22, en el Perú es entre el 19.2 y 23.7%23,24, en Argentina de 45.4%, en Chile de 39.9%, en Uruguay de 44.1%24 y de 18% en México25. La elevada prevalencia de la HTA en Latinoamérica obliga a la necesidad de contar con GPC basadas en evidencia, que se actualicen paralelamente a la velocidad de producción de nueva evidencia científica, por lo menos 2 o 3 años después de su publicación26, y reevaluadas en un período no mayor de 3 años27; situación que redundará en una mejor calidad de atención y disminución de los costos asociados a ella.
El logro de la PA meta es uno de los temas más discutidos en las GPC de HTA de mayor uso a nivel mundial y latinoamericano28, la mayoría de las cuales fueron publicadas antes de los resultados del SPRINT (tabla 1)29–32. Respecto a las metas de PA, no existen cambios en las guías previas de la Sociedad Europea33 ni en la Canadiense34, pero sí entre el octavo y séptimo reporte (PA meta: 140/90mmHg)35. A nivel de Latinoamérica, las GPC disponibles presentan un alcance local y son escasamente difundidas a través de revistas internacionales36, destacando dos guías por haber incluido estudios regionales (tabla 1)37,38. Estas recomendaciones sustentadas en gran medida en las GPC internacionales previamente mencionadas, no han sido realizadas por grado de recomendación y nivel de evidencia; afectando su utilidad por los profesionales de la salud36, pues las implicancias de un alto nivel de evidencia/grado de recomendación permitirán una aplicación más amplia de esta39 y una mejor adherencia.
Presiones arterial meta en las GPC internacionales
| Octavo reporte29 | Guía de la Sociedad Europea de Hipertensión30 | Programa canadiense para la educación en hipertensión31,32 | Guía latinoamericana de hipertensión37 | Consenso latinoamericano de hipertensión en pacientes con diabetes tipo 2 y síndrome metabólico38 | |
|---|---|---|---|---|---|
| País(año) | Estados Unidos (2014) | Europa (2013) | Canadá (2015 y 2016) | Latinoamérica (2009) | Latinoamérica (2013) |
| Presión arterial meta | 150/90mmHg (pacientes de 60 años o más) (recomendación fuerte–grado A) | < 140/90mmHg (pacientes de riesgo bajo o moderado) (nivel de recomendación I, clase B) | < 140/90mmHg (recomendación grado A)* | <140/90mmHg | <130/80mmHg |
| Si la meta alcanzada es menor y no se presentan efectos adversos, el tratamiento no necesita ser ajustado | <130/90 (pacientes con comorbilidades) | Expectantes hasta <150mmHg (≥80 años) (recomendaciónC)* | |||
| < 120mmHg (pacientes en alto riesgo, más de 50 años, PA≥130)** |
Fuente: Guías de Práctica Clínica para el manejo de la HTA29–38.
El SPRINT ha generado y generará un gran impacto en las GPC, siendo necesaria la reevaluación de las PA meta y su inclusión en las GPC futuras40, como ha sido considerado por la guía canadiense 201632,41 y será considerado en la actualización de la guía del National Institute for Health and Care Excellence (NICE - 2011)42 programada para junio del 2016.
Una de las mayores limitaciones de la aplicabilidad del SPRINT en Latinoamérica es el uso de equipos para la medición de la PA, dado que en los países latinoamericanos aún es frecuente el uso del esfigmomanómetro de mercurio o aéreo24. En el SPRINT, se realizaron 3 mediciones a los pacientes sentados, después de cinco minutos de reposo antes de la medición, sin conversaciones durante el periodo de reposo o medición; condiciones difícilmente alcanzables por el personal de salud en Latinoamérica. La medición sin estas condiciones podría generar una sobrestimación de la PA conduciendo a un tratamiento más complejo, con más medicamentos y acompañado de mayores efectos adversos y costos incrementados17.
Adicionalmente, las altas prevalencias implican inevitablemente un aumento anual de costos directos e indirectos43 relacionados con la prevención, diagnóstico y tratamiento, así como al manejo de sus secuelas y comorbilidades asociadas; consecuencia de la nefropatía relacionada, el infarto de miocardio no fatal, y el número de medicamentos utilizados43; con un costo aproximado per cápita de $21 en Latinoamérica y $362 en países desarrollados44. En Perú, el costo anual total para HTA es superior al presupuestado (114%)45, generando una gran limitación en su manejo. Por otro lado, la cobertura de atención de hipertensos en países latinoamericanos es baja, debido a que el acceso y la oportunidad de atención de salud son limitados, con marcadas dificultades en la implementación de programas de atención integral de la HTA; así como el manejo de sus secuelas y rehabilitación asociada. El incremento de costos de estas nuevas recomendaciones para el manejo de la hipertensión, afectarán también la cobertura de servicios de cualquier seguro de salud, sea público, privado o mixto.
Del mismo modo, es conocido el actual desabastecimiento de las farmacias del sector público de la mayoría de los países latinoamericanos, que afecta la factibilidad de la implementación de las recomendaciones del SPRINT a nivel poblacional, principalmente porque lograr PA meta más bajas (120mmHg) requiere de 3 a 4 medicamentos, que al no ser atendidas por los gobiernos nacionales, redundará en mayores costos para el paciente. Esta situación se agrava cuando analizamos los petitorios de medicamentos en el sector público, y detectamos que no incluyen medicamentos genéricos con combinaciones fijas y que los disponibles en el mercado privado son altamente costosos para ser asumidos por la población de bajos recursos, que constituyen el mayor porcentaje en los países latinoamericanos. Según el observatorio de medicamentos, en el Perú el costo mínimo para un tratamiento con medicamentos separados de losartán 50mg BID/hidroclorotiazida 25mg QD es de $1.72 al mes, comparado con la combinación fija de $22.746; mientras que el uso de dosis de combinación fijas como el amlodipino 10mg/valsartan 160mg/HCT 12.5mg podría llegar hasta $74.5 al mes46. En México, el costo del tratamiento con medicamentos separados de losartán/hidroclorotiazida puede ser superiores a $19.647.
Los medicamentos de combinación a dosis fijas permiten una mejor adherencia y eficacia en tratamiento antihipertensivo48, sin embargo no se encuentran disponibles en los servicios de salud en Latinoamérica, y los altos costos de estos pueden limitar la adherencia al tratamiento por los pacientes de escasos recursos; mucho más teniendo en cuenta que la posibilidad de cobertura de los antihipertensivos por el paciente dependerá del salario mensual recibido49. Otro aspecto, relacionado con la polifarmacia, son los costos de las atenciones por los efectos adversos o secundarios, que conduce de manera inevitable al fracaso o abandono terapéutico, a causa de la inadecuada adherencia de los pacientes y del personal de salud al tratamiento50, fomentando mayores inequidades en los países latinoamericanos.
Es preciso mencionar que independientemente del tiempo de enfermedad y los determinantes sociales relacionados, la eficiencia de un adecuado control de la HTA se ve reflejado positivamente en la disminución de la carga de enfermedad y por ende la morbimortalidad de los pacientes, las cuales se asocian a los costos familiares y sociales correspondientes. En tal sentido consideramos la necesidad de realizar estudios de costo beneficio en relación con los años de vida perdidos ajustados a salud, como los realizados en Chile51, y sustentados en función de la GPC utilizada52.
ConclusionesEl ensayo SPRINT plantea nuevas evidencias para el manejo de la HTA, que han mostrado su utilidad en personas mayores de 50 años, procedentes de poblaciones urbanas, con riesgo cardiovascular definido y sin comorbilidades asociadas, no siendo aplicable a todos los pacientes con HTA.
La aplicabilidad del SPRINT en Latinoamérica es limitada por el aumento de costos asociados a la atención de salud integral del paciente hipertenso, la baja cobertura de atención y escasez de programas integrales de atención de los pacientes hipertensos en los países latinoamericanos, el desabastecimiento de las farmacias del sector público, los altos costos de los medicamentos con combinaciones fijas, y la inequidad en salud que generarán altos costos del tratamiento asumido por los pacientes.
RecomendacionesCompletar las recomendaciones del SPRINT con estudios de costo beneficio en relación con los años de vida perdidos ajustados a salud, considerando los determinantes sociales claves como el nivel educativo y sociocultural de los pacientes, entre otros.
Desarrollar un plan de fortalecimiento de la atención primaria de la salud para el abordaje de la HTA.
FinanciaciónNinguna.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.