Introducción
El tratamiento percutáneo de la enfermedad coronaria aterosclerótica ha ido "in crescendo" a lo largo de los últimos años, sobre todo después de la introducción de los stents recubiertos con drogas, los cuales han mostrado una tasa de reestenosis entre 5% y 10% en comparación con las prótesis convencionales, que puede alcanzar hasta 20% y 30% en pacientes de alto riesgo.1,2 Por esta razón, con frecuencia se realiza la coronariografía invasiva (CI) con el objetivo de evaluar su permeabilidad. El desarrollo de técnicas de imágenes no invasivas para estudiar estas prótesis resulta de gran interés en la práctica clínica. El rápido avance de la tomografía computada de múltiples cortes hace que esta técnica diagnóstica se utilice rutinariamente y con gran precisión en el estudio de las arterias coronarias en pacientes seleccionados.3-8 A pesar de la mejoría en la resolución espacial y temporal alcanzada por la tomografía computada (TC) de 16 cortes y más cortes, aún se plantean limitantes para evaluar la permeabilidad de los stents coronarios.9-12 El objetivo del presente estudio fue determinar la precisión de la tomografía computada de 64 cortes para la detección no invasiva de la reestenosis de los stents.
Métodos
Pacientes evaluados: Se realizó un estudio descriptivo de corte transversal a un total de 75 pacientes portadores de 112 stents coronarios con sospecha clínica de reestenosis, en el Instituto Nacional de Cardiología y Cirugía Cardiovascular entre enero de 2007 a mayo de 2008. A todos se les realizó inicialmente la coronariografía por TC de 64 cortes, y se valoró hacerles posteriormente la CI. El criterio de inclusión fue: pacientes con angor precordial posimplante de stent coronario e indicación de estudio angiográfico. Los criterios de exclusión fueron: pacientes con arritmia cardíaca, nefropatía (creatinina sérica ≥ 1.5 mg/dL), hipertiroidismo, claustrofobia, alergia al contraste yodado y los que no se realizaron la CI posteriormente a la TC.
De ese total de pacientes con TC, a 52 portadores de 76 stents coronarios se les realizó la CI. Se excluyeron del análisis de precisión 23 pacientes portadores de 34 stents, por no realizarse la CI. Los hombres constituyeron 81% del total, con una edad media de 54 ± 10 años.
El tiempo medio entre la implantación del stent y la TC fue de 6 ± 2 meses y entre la TC y la CI fue de 30 ± 10 días. Ambos exámenes se realizaron, previo consentimiento informado dado por los pacientes y familiares, así como la aprobación del protocolo por el comité científico y ético de la institución.
Preparación del paciente: La mayoría de los casos estaban bajo tratamiento con betabloqueadores; los que no, si el día del examen la frecuencia cardiaca era mayor que 65 latidos/minuto, se les administró 100 mg a 150 mg de atenolol por vía oral y se esperó una hora. Si aún con este medicamento la frecuencia cardiaca persistió alta, se administró metoprolol de 5 mg a 30 mg o atenolol de 10 mg a 30 mg por vía intravenosa, hasta lograr una frecuencia cardiaca menor o igual que 65 latidos/minuto. Todos los pacientes recibieron una tableta de 0.5 mg de nitroglicerina sublingual siete minutos antes de la inyección del medio de contraste.
Protocolo para la adquisición de la tomografía computarizada multicorte: Las imágenes fueron adquiridas con un tomógrafo (Somatom Sensation Cardiac, 64 Slices, Siemens Medical Systems, Forchheim, Germany), con 64 mm por 0.6 mm de colimación, 330 ms de tiempo de rotación del gantry y pie de tabla 3.8 mm por rotación. Se utilizó el contraste: iopromida 370 mg/mL (Ultravist, Schering, Berlín, Germany), volumen: 80 mL a 100 mL, solución salina 50 mL a 80 mL, bomba inyectora de doble cabezal, velocidad de flujo: 5 mL/seg. Se inyectó a través de un trócar calibre 18 colocado en la vena antecubital preferiblemente del lado derecho.
Se realizaron reconstrucciones retrospectivas sincronizadas con ECG de 0.6 mm de grosor de corte e incremento de 0.3 mm con un filtro de Kernel B 46F en diferentes fases diastólicas del ciclo cardiaco:
a. 60%, 65% y 70% en ciclos cardiacos largos
b. 35%, 40% y 45% en ciclos cardiacos cortos y reconstrucciones adicionales en el intervalo diastólico donde mejor se visualizaron las arterias coronarias sin artefactos de movimiento.
Análisis de la angiografía por tomografía computada multicorte: Los datos adquiridos fueron analizados en la estación de trabajo (Siemens Medical Solutions, Forchheim, Germany) dedicada al diagnóstico. Cada stent fue visto en proyección axial, reconstrucciones multiplanar oblicua y reconstrucción multiplanar (RMP) curvo. El stent se analizó en eje longitudinal y ortogonal (Figura 1). Se consideró reestenosis a la presencia de un área de poca captación de rayos X, zona oscura de baja densidad (70 ± 20 UH) en el interior del stent que ocupaba más de 50% de su luz, vista en eje largo y ortogonal del vaso (Figuras 2 y 3). Para ello se midió la densidad en unidades Hounsfield en el vaso previa al stent, intra-stent, y posterior a éste. El resultado final fue emitido por consenso de dos observadores con tres años de experiencia en tomografía cardiovascular y cerca de 3500 coronariografías realizadas e interpretadas (VMR y LRLl).
Figura 1. Estudio de stent permeable con TC de 64 cortes. A. Reconstrucción multiplanar (RMP) curvado, stent permeable en injerto aortocoronario (flecha amarilla). B. RMP. Corte ortogonal de la luz del stent (flecha roja).
Figura 2. Estudio angiográfico por TC de 64 cortes y CI en paciente con injerto aortocoronario de vena safena a rama obtusa marginal. TC. Reconstrucción multiplanar (RMP) curvado. A. Reestenosis de stent en el injerto (Flecha amarilla) vista en eje longitudinal. TC. RMP. B. Reestenosis vista en plano ortogonal (flecha roja). C. Coronariografía invasiva. Reestenosis (flecha amarilla). Verdadero positivo.
Figura 3. TC de 64 cortes y CI de paciente con stent menor de 3 mm en injerto aortocoronario de vena safena. Reconstrucción multiplanar (RMP) curvado. A. Stent (flecha amarilla) visto en eje longitudinal. RMP. B. Stent (flecha amarilla) en plano ortogonal. Angiografía invasiva del injerto. C. Stent permeable (flecha amarilla) resultando un falso positivo en la TC.
Estudio angiográfico invasivo: Las coronariografías fueron realizadas con un angiógrafo (Hicor, Siemens Medical Solutions, Erlangen, Germany). Las coronariografías se realizaron por punción percutánea de la arteria femoral o humeral empleando la técnica de Seldinger y con catéteres diseñados por Judkins. Se realizó inyección manual selectiva de contraste en cada arteria coronaria. Se tomaron al menos dos vistas ortogonales de cada arteria. La interpretación fue hecha por consenso y sin conocer el resultado de la TC (ciega) por el equipo de dos hemodinamistas que realizó el estudio, todos con más de dos años de experiencia. Se consideró reestenosis a la presencia de un aclaramiento del stent que obstruía más del 50% de su luz.
Análisis comparativo: Se realizó una evaluación cualitativa para determinar la precisión de la TC de 64 cortes para detectar reestenosis del stent con el siguiente orden:
1. Análisis por stent valorable por la TC en cada paciente, evaluando la presencia de reestenosis en cada uno.
2. Análisis del total de stents (valorables y no valorables (falsos positivos por arritmia) con la TC, como intención de tratar.
3. Análisis por cada stent valorable según diámetro.
Análisis estadístico: Las variables cualitativas se expresaron en frecuencias y porcentajes, y las cuantitativas en valores medios y desviaciones estándares. Se determinaron la sensibilidad (S), la especificidad (E), el valor predictivo positivo y negativo (VPP y VPN), y las razones de verosimilitud positiva y negativa (RVP y RVN), de la TC de 64 cortes en relación a la CI para detectar la reestenosis en los stents valorables por la tomografía; en todos los stents (valorables y no valorables), y además de acuerdo al diámetro en los valorables. Se calcularon los índices de validez y de concordancia de Kappa, intervalos de confianza de 95% (IC95%), y prueba de Ji cuadrada con nivel de significancia (p ≤ 0.05).14-16 Se utilizaron los programas SPSS -.0 (SPSS Inc., Chicago, USA) y EPIDAT 3.1 (PAHO/WHO, Washington, D.C., USA).
Resultados
Los factores de riesgo predominantes fueron el hábito de fumar, los antecedentes patológicos familiares de cardiopatía isquémica y la dislipidemia. Se localizó en la arteria descendente anterior al 46% de los stents, y en la coronaria derecha 32% (Tabla 1).
De los 52 pacientes portadores de 76 stents, 69 (91%) eran convencionales y siete (9.2%) recubiertos con drogas; 65 (86%) de diámetro igual o mayor que 3 mm y 11 (14%) menor que 3 mm. En 50 pacientes fue posible valorar por TC el estado de las prótesis (74 stents), y en dos, portadores de dos stents, no fue posible por presentar arritmia durante la captación de las imágenes, y resultar falsos positivos en relación a la CI.
En el análisis de estos 74 stents valorables en la TC, la S, E, VPP y VPN de la TC para detectar reestenosis fue de 91, 96, 91 y 96% respectivamente; con RVP de 23 (6-91), RVN de 0.09 (IC95%, .02 a .34), validez de 95% y Kappa de 0.87 (p ≤ 0.00001). Al incluir en el análisis los dos stents no valorables por arritmia como falsos positivos, es decir, el total de stents, disminuyeron ligeramente la E, VPP, RVP, validez y Kappa (Tabla 2).
En los stents valorables de 3 mm o más de diámetro, creció la S, E, VPP y VPN de la tomografía a 95%, 98%, 95% y 98% respectivamente; así como la RVP a 42 (IC95%, 6 a 290), manteniéndose casi constante la RVN de 0.05 (IC95%, .01 a .35), y elevándose la validez a 97% y el Kappa a 0.93 (IC95%, .83 a 1) (p ≤0.00001). Finalmente, en los 10 stents valorables menores que 3 mm, disminuyeron apreciablemente los índices de eficiencia de discriminación diagnóstica y de Kappa, perdiendo la significación estadística (p >0.05) (Tabla 2).
La prevalencia de reestenosis en los 76 stents examinados fue de 30% (IC95%, 19 a 41). Los siete stents recubiertos con drogas fueron adecuadamente detectados como verdaderos negativos por la TC, siendo la E y el VPN de 100%; sin embargo, en los stents convencionales estos índices bajaron ambos a 95%. La diferencia de porcentajes de validez diagnóstica entre ambos grupos de stents no fue significativa (p = 0.9).
Discusión
La proliferación neointimal posimplantación de stent es frecuente, sobre todo en las prótesis no recubiertas con drogas. Cuando es significativa y obstruye más de 50% de la luz del vaso generalmente provoca síntomas, disminuye la calidad de vida y empeora el pronóstico; razón por la cual gran parte de los pacientes necesitan de nuevos estudios angiográficos generalmente antes de los seis meses del post implante de la prótesis. Debido a su alta resolución espacial y temporal, la CI constituye el patrón de referencia en el estudio de su permeabilidad, proceder que aunque tiene baja mortalidad (menor que 1%) y morbilidad (1.5% a 2%), las complicaciones pueden ser graves (aneurismas, pseudoaneurismas, sangrado, hematoma retroperitoneal, fístulas arterio-venosa, entre otras). Se reporta que existe un porcentaje de pacientes que presentan síntomas posimplantación de stents, sin obedecer a reestenosis, sin embargo, se someten a la CI con todos los riesgos inherentes al procedimiento. Los métodos clínicos no invasivos tienen menor precisión para diagnosticar isquemia cardíaca significativa en comparación a la TC de 64 cortes.17-20 Milavetz y colaboradores en 33 pacientes portadores de stents informan una S y E de 95% y 73% respectivamente para diagnosticar reestenosis por SPECT tomando como patrón oro la CI.21 La evaluación de los stents con TC depende de varios factores, entre ellos: tipo de tecnología empleada, composición del stent, diámetro, localización, grado de calcificación de la lesión tratada y calidad de la imagen. Cademartiri en 51 pacientes con 76 stents estudiados con TC de 16 detectores encontró una S, E, VPP y VPN de 83.3%, 98.5%, 83.3% y 97.3%, respectivamente.22
En los presentes resultados, la S, E, VPP y VPN en el diagnóstico de reestenosis, al analizar los 76 stents estudiados por ambas técnicas fueron de 91%, 92%, 84% y 96%, respectivamente, y al analizar sólo los 74 stents valorables por la TC fueron 91%, 96%, 91% y 96%, respectivamente. Resultados similares encontraron Ehara23 y colaboradores en una casuística de 81 pacientes portadores de 125 stents estudiados a través de TC de 64 cortes, demuestra también una disminución de la especificidad y VP+ al incluir los stent no valorables, pero manteniendo alto el VP-. Rist24 y colaboradores, en 25 pacientes con 46 stent estudiados por equipo, mostraron una S, E, VPP y VPN de 75%, 9%, 89%, 67% y 94%, respectivamente. En tanto, Ehara y colaboradores, obtuvieron resultados superiores, con S, E, VPP y VPN de 93%, 96%, 87% y 98%, respectivamente.25
A pesar de que el número de stents menores de 3 mm fue pequeño (n = 10) en la casuística presente, se puede observar que en este grupo la precisión diagnóstica fue menor cuando se compara con los stents mayores o iguales a 3 mm. Resultados similares encontró Cademartiri en su primera experiencia empleando TCMC de 16 detectores.22 Rixe y colaboradores, con TC de 64 cortes, encontró una S, E, VPP y VPN de 83%, 46%, 10% y 96% respectivamente en prótesis menores que 3 mm de diámetro, sin embargo, en las de 3 mm y más la precisión fue mayor;26 por lo que se considera que, a pesar de que la TC de 64 cortes cuenta con mejor resolución que las generaciones de scanner previos, aún el diámetro menor que 3 mm sigue siendo una limitante.
En este estudio los siete stent recubiertos con drogas fueron evaluados adecuadamente como verdaderos negativos a través de la TC, sin embargo, en los no recubiertos se diagnosticaron dos falsos positivos y dos falsos negativos. No se observó diferencia significativa al analizar la validez diagnóstica entre estos dos tipos de stents. Se considera que ésto puede estar en relación con el pequeño porcentaje de stents recubiertos incluidos en este estudio. Los stents recubiertos cuentan con menor espesor de las envolturas externas, lo que genera menos artefactos. Mainz, en un estudio in vitro con 68 tipos de stent, con un tomógrafo similar al del presente estudio, señaló que la generación de artefactos y la visibilidad del lumen varía según el tipo de prótesis empleada.27
Con la introducción de la tomografía de 64 cortes de doble fuente, se han reportado resultados muy precisos en el estudio de las arterias coronarias, este equipo consta con mejor resolución temporal que las generaciones de scaners previas por lo que permite estudiar pacientes sin necesidad de betabloqueador y con puntaje de calcio mayor que 400 UA. Pugliese en su serie de pacientes portadores de stent estudiados con tomografía de doble fuente encontró que la precisión para diagnosticar reestenosis disminuye en los stents menores que 3 mm de diámetro.28
Al igual que en el diagnóstico de lesiones coronarias nativas, la mayoría de los autores,29-31 coinciden en que la técnica tiene un alto VPN en el diagnóstico de reestenosis, razón por la cual se considera que es de gran utilidad para descartar la presencia de reestenosis en pacientes portadores de stents coronarios con 3 mm o más de diámetro y ritmo cardiaco sinusal.
Aunque la exposición a radiaciones en la angiografía por TC de 64 cortes sigue siendo un dilema, en pacientes con ritmo sinusal y frecuencia cardiaca por debajo de 65 latidos por minuto se puede hacer captación prospectiva de las imágenes y lograr una disminución marcada de la dosis con excelente calidad de imagen.32
Limitaciones del estudio: La cantidad de stents menores que 3 mm de diámetro fue pequeña, así como también el número de stents recubiertos con drogas. No se determinó la precisión según el material y localización arterial del stent. La relativa alta dosis de radiación es una limitante de la TC de 64 cortes, aunque en la actualidad con la utilización de protocolos de captación prospectiva de las imágenes, la modulación de dosis y las nuevas generaciones de tomógrafos con resolución espacial y temporal superior, se logra disminuir 60% o más de ésta, lo que hace que el medio diagnóstico sea aceptado con este fin en pacientes seleccionados.32-38 Se necesita administrar contraste yodado y se obtiene sólo información anatómica, mientras la presencia o ausencia de isquemia no puede ser establecida. En algunos pacientes con signos de reestenosis significativa, es primordial realizar estudios para evaluar la repercusión funcional y decidir la terapéutica. Es necesario el control de frecuencia cardiaca y el ritmo para lograr imágenes con calidad diagnóstica.
Aplicación clínica de los resultados: Se considera que la coronariografía a través de la TC de 64 cortes es una herramienta útil para la detección y exclusión de reestenosis sobre todo en pacientes con prótesis de 3 mm o más de diámetro. Por su alto VPN, constituye una alternativa a la CI por cateterismo en un grupo de pacientes bien seleccionados con probabilidad alta de prótesis permeable y diagnóstico no concluyente por otros medios. Al ser un método que implica menor costo y menor prevalencia de complicaciones que la CI, traería aparejado beneficios económicos y sociales tanto para las instituciones de salud como para los propios pacientes y familiares. El presente trabajo es un estudio preliminar que en el futuro se le dará continuidad con una mayor casuística.
Conclusiones
La coronariografía por TC de 64 cortes es una técnica clínica no invasiva precisa, en la detección de la reestenosis de los stents, sobre todo en los stents de 3 mm o más, y segura, que permite identificar pacientes que necesitan o no realizarse una CI de control.
Agradecimientos
A los profesionales del Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular de Ciudad de La Habana, Cuba por acoger la nueva herramienta diagnóstica e integrarla a los otros métodos. A la Lic. Ariane Salcedo Rodríguez por haber revisado el resumen en inglés. Al Dr. Rodolfo Stusser, por su revisión científica, edición del manuscrito y completamiento de la estadística.
Abreviaturas
TCMC: tomografía computarizada de múltiples cortes
CI: coronariografía invasiva
RMP: reconstrucción multiplanar
VPP: valor predictivo positivo
VPN: valor predictivo negativo
RVP: razón de verosimilitud positiva
RVN: razón de verosimilitud negativa
Ver comentario editorial Dr. Enrique Vallejo, pp. 11-12.
Correspondencia: Vladimir Mendoza Rodríguez.
Departamento de Tomografía Multicorte. Instituto Nacional de Cardiología y Cirugía Cardiovascular. Calle 17, N°702/A y Paseo, Vedado, Plaza de La Revolución. Ciudad de La Habana, Cuba, CP. 10400.
Teléfono: 8383845, 8382661 extensión 6282. Fax: 8344435
Correo electrónico: vladimr@infomed.sld.cu; vladimiromr@yahoo.es.
Recibido el 19 de noviembre de 2008;
aceptado el 17 de junio de 2010.