Introducción
Tradicionalmente, México ha sido un país heterogéneo, policultural y extenso 1, con un territorio de 1.984.375 km 2 y en el año 2007 contaba con una población de 108.576.411 habitantes 2. Este país tiene necesidades muy diversas, incluida la sanidad. Desde una perspectiva epidemiológica, las enfermedades cardiovasculares (ECV) son altamente prevalentes; en el año 2005 la Secretaría de Salud reportó 3 que a escala nacional se registraron 223.394 egresos hospitalarios por ECV, entre ellas: cardiopatía reumática (2 %), enfermedades hipertensivas (17 %), enfermedades isquémicas del corazón (23 %), enfermedad cerebrovascular (19 %), enfermedades inflamatorias del corazón (2 %) y otras ECV (37 %), además de un total de 53.185 defunciones por cardiopatía isquémica 4. En un documento del estudio RENASICA 5 observamos cifras similares, con una tasa de mortalidad por ECV de 70,2/100.000 habitantes. En la literatura científica se ha descrito ampliamente el origen multicausal de la cardiopatía isquémica, que involucra múltiples factores de riesgo coronario. En México hay 66.536.971 habitantes de 20 años de edad o mayores 3, y se ha visto en esta población que la prevalencia nacional de los factores de riesgo tradicionales es 6,7: sobrepeso y obesidad (63 %), diabetes mellitus (7,5 %), tabaquismo (35,45 %), hipertensión arterial (30,7 %), dislipidemia (6,4 %) o depresión 7 (15 %). En cuanto a la actividad física, el reporte de la ENED en 2002 8 menciona que el 64,9 % de la población realizaba actividad física durante 30 min, por lo menos 3 veces a la semana, ya sea de forma intensa (23,4 %) o moderada (41,5 %). De esta manera podemos calcular una prevalencia de sedentarismo del 35,1 %.
Actualmente, el número de personas que se encuentran en riesgo de presentar un evento cardiovascular y el de aquellas que sobreviven a este tipo de eventos es cada vez mayor. En opinión de los expertos, la herramienta más eficaz para controlar esta pandemia es, por un lado, la prevención cardiovascular y, por el otro, la rehabilitación de los sujetos afectados 9-11. Los primeros intentos para utilizar la terapia con ejercicio físico en sujetos con cardiopatía datan de la Grecia clásica 12; posteriormente Heberden 13 describió que un leñador, que presentaba un cuadro de angina de pecho, después de serrar madera diariamente durante 30 min mejoró y la angina desapareció. Los programas de rehabilitación cardiovascular modernamente estructurados comenzaron desde la mitad del siglo pasado y se basaron principalmente en la utilización del entrenamiento físico. A finales de siglo XX (años noventa), la práctica del entrenamiento físico fue complementada con programas de prevención cardiovascular, que comprendían tanto la detección sistemática de factores de riesgo cardiovascular como la promoción de las medidas necesarias para realizar un cambio en el estilo de vida y disminuir el perfil de riesgo 14. Diferentes investigadores han demostrado que los pacientes con ECV que participaron en algún programa de rehabilitación cardiovascular y prevención secundaria (PRHCyPS) obtienen diversos beneficios, como son: sobrevida, morbilidad y calidad de vida 15-18. Como producto de lo anterior, los PRHCyPS se han distribuido ampliamente a lo largo de países europeos: EE. UU., Canadá, Japón y Australia 19. Hoy día, los expertos recomiendan los PRHCyPS para complementar el manejo de una gran diversidad de afecciones cardiovasculares 11,15,20,21. En nuestro país, los PRHCyPS comienzan en 1944, junto con la fundación del Instituto Nacional de Cardiología. Así inició sus actividades el Departamento de Rehabilitación Cardíaca, a cargo del Dr. Nicandro Chávez Sánchez 22. En los siguientes años comenzaron a funcionar los servicios de RHC del Hospital 20 de Noviembre del ISSSTE y del Centro Médico Nacional del IMSS. Hoy, a 73 años del nacimiento de los PRHCyPS y sobre la base de los beneficios que estos programas brindan en enfermedades tan altamente prevalentes, consideramos oportuno reportar en este documento los datos que nos brinda el primer Registro Nacional de Programas de Rehabilitación Cardíaca (RENAPREC).
Objetivos
Los objetivos del RENAPREC fueron: a) describir el número, la localización geográfica y las características, tanto físicas como asistenciales, de los diversos centros de rehabilitación cardiovascular (C-RHC) en nuestro país; b) inferir el grado de cobertura de estos C-RHC sobre la base de las necesidades de México; c) describir las labores extraasistenciales como son la investigación y la docencia que realizan los C-RHC; d) evaluar el tipo de barreras que los diferentes directores de los C-RHC perciben como un impedimento para el desarrollo de la rehabilitación cardiovascular (RHC), y e) inferir los requerimientos nacionales de C-RHC en nuestro país.
Metodología
Recolección y captura de los datos
Este en un estudio de tipo transversal, prolectivo y descriptivo. Las variables seleccionadas se obtuvieron mediante una encuesta por vía electrónica (internet). Primero, se localizó a los directores de los C-RHC que participan regularmente en las actividades, tanto del capítulo de Rehabilitación Cardíaca de la Sociedad Mexicana de Cardiología (RHC-SMC) como de la Asociación Mexicana de Rehabilitación Cardiovascular y Pulmonar (AMRCVyP). En octubre de 2007 se envió a los médicos contactados un correo electrónico por parte de la AMRCVyP solicitando su participación en el RENAPREC. Junto con este correo se envío el archivo correspondiente al cuestionario de recolección de datos. A todos los directores de los C-RHC se les solicitó que nos informaran si conocían algún otro C-RHC que no hubiera sido considerado en la encuesta. El cuestionario constó de varios reactivos, en su mayor parte en forma de preguntas cerradas, que interrogaban sobre: a) recolección de los datos del informante; b) datos de identificación de los C-RHC, y c) características particulares de cada C-RHC. Se incluyeron las distintas fases del programa: la fase I, que es la terapia previa al egreso hospitalario del paciente, encaminada a reiniciar las actividades de la vida diaria; fase II, la terapia consistente en programas de entrenamiento físico y control de factores de riesgo cardiovascular, realizada de manera altamente supervisada dentro del gabinete de rehabilitación (paciente ambulatorio); fase III, que se refiere a la introducción y supervisión de un programa domiciliario por parte de los pacientes. Para continuar, describiremos otros componentes de los PRHCyPS como son el personal, el equipo, el tipo de terapia brindada, la docencia, la investigación y las barreras contra el avance de los PRHCyPS en México. Una vez que los directivos llenaron debidamente los cuestionarios, éstos fueron reenviados al correo de la AMRCVyP y, posteriormente, la información que contenían se capturó en una base de datos (Excel). Los datos se presentan como frecuencias (porcentajes) o mediana (mínimo a máximo) según corresponda.
Resultados
Características generales
El cuestionario se envío a los directivos de 17 C-RHC; 14 de ellos respondieron a la petición de colaborar y enviaron la encuesta debidamente completada (tabla 1). Estos 14 centros se distribuyeron en 7 entidades federativas y tienen como población de influencia aproximadamente a 22.414.370 habitantes de ambos sexos y todas las edades 3. El 14 % de los C-RHC pertenecen a la Secretaría de Salud, otro 14 % al Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), un 7 % a servicios Médicos de Petróleos Mexicanos (PEMEX) y el resto (65 %) son privados.
En la segunda parte del cuestionario, se solicitó la información referente a los centros hospitalarios que referían a sus pacientes hacia los diferentes C-RHC y solamente contestaron este ítem 5 de 14 profesionales. Así, esta información no se incluyó en el registro.
Los PRHCyPS son multidisciplinarios y comprenden ramas médicas y paramédicas. El tipo y número de personal que trabajaba en los C-RHC del RENAPREC se muestran en la tabla 2. Todos los centros contaron con un médico de tiempo completo y en la mayoría de ellos trabajaba personal de nutrición (79 %), enfermería (71 %) y psicología (71 %). En la mitad de los centros trabajaba personal de fisioterapia y el 29 % contaba con una trabajadora social u otro tipo de personal. El total de los directores de los C-RHC encuestados fueron médicos y 93 % de ellos además eran especialistas en cardiología, con estudios de posgrado en RHC. La directora de un C-RHC era especialista en rehabilitación física y tenía un posgrado en RHC.
En cuanto la cobertura financiera de los PRHCyPS, observamos que los costes fueron pagados por el paciente en el 79 % de los casos y en el 14 % por la seguridad social (IMSS o PEMEX).
Asistencia
En opinión de los directores de los C-RHC, los médicos tratantes refirieron al 5 % de los pacientes elegibles a los distintos PRHCyPS (del 1 al 20 %). El número de pacientes que ingresaron por primera vez a los PRHCyPS fue de 3.519/año en todos los centros, con una mediana de 30 ingresos/año (desde 8 hasta 2,462); los centros públicos tuvieron un mayor número de ellos (93 %). La mayoría de los pacientes fueron varones (V:M, 84 %:16 %) y la edad tuvo una mediana de 58 años (50 a 65 años). La tendencia de los pacientes fue a tener un ligero sobrepeso, con un índice de masa corporal de 26 (24 a 35) y un perímetro abdominal de 94 cm (82 a 110 cm). En cuanto a los diagnósticos de ingreso observamos que todos los C-RHC atendieron a pacientes con valvulopatía y cardiopatía isquémica; el 93 % recibió a pacientes después de una angioplastia coronaria transluminal percutánea (ACTP) o cirugía cardiovascular; el 76 % de los centros trabajaron con pacientes con disfunción ventricular y el 64 % de los C-RHC tuvieron una clínica para pacientes con insuficiencia cardíaca. Un menor porcentaje de los C-RHC recibieron pacientes de cardiopatía congénita en el adulto (43 %), cardiopediatría (36 %), electroestimulación para resincronización cardíaca (21 %), implante de desfibrilador automático (21 %), recepción de trasplante cardíaco (14 %) o después de habérseles realizado la ablación de arritmias en el laboratorio de electrofisiología (14 %) (fig. 1).
Figura 1 Los centros de rehabilitación cardiovascular (RHC) atienden diferentes problemas cardiológicos; aquí se observa el porcentaje de centros que atiende a cada uno de éstos. ACTP: postangioplastia coronaria transpercutánea; Arrit: postablación de arritmias; CC-Adult: cardiopatía congénita del adulto; CI: cardiopatía isquémica; CP: cardiopediatría; DAI: desfibrilador automático implantable; IC: insuficiencia cardíaca; ICC_Cx: clínica de insuficiencia cardíaca congestiva; Resincr: resincronizador cardíaco; Qx: cirugía cardiovascular; TxCx: trasplante cardíaco; Valv: valvulopatías.
Al ingreso de cada paciente, todos los centros encuestados realizaron tanto la historia clínica respectiva como la búsqueda sistemática de factores de riesgo cardiovascular y un proceso formal y específico de estratificación de riesgo cardiovascular. Las tablas de evaluación de riesgo más utilizadas fueron las basadas en la cohorte de Framingham 23 (86 %) y el Heart Score 24 (64 %).
Entre los 14 C-RHC encuestados se atendió a un total de 377 pacientes por semana, durante las diferentes fases del programa, con una mediana de 10 pacientes (1 a 110). La duración de la fase II fue de 8 semanas (4 a 12).
Los PRHCyPS comprenden varias maniobras terapéuticas para el manejo integral de los pacientes, tanto en el entrenamiento físico como en la disminución del perfil de riesgo cardiovascular. La fase I de RHC la lleva por el 36 % de los C-RHC y las fases II y III, el 100 y el 100 %, respectivamente.
La totalidad de los centros encuestados utilizaron el entrenamiento aeróbico y las pláticas de prevención secundaria como maniobras principales (fig. 2). Las maniobras complementarias en estos centros fueron: nutrición en el 86 %, actividad física (76 %), consejo antitabáquico (71 %), apoyo familiar (71 %), apoyo psicológico (71 %), tratamiento para claudicación intermitente de los miembros inferiores (64 %), consejo cognitivo-conductual (57 %), entrenamiento isométrico (50 %) y terapia con reto ortostático en el 36 %.
Figura 2 La labor asistencial en los programas de RHC y prevención secundaria es integral y comprende distintas maniobras, unas realizadas mediante entrenamiento físico (columnas grises) y otras con charlas informativas y talleres (columnas en blanco). Cl. Int.: entrenamiento para claudicación intermitente; Cogn-Cond: inducción de cambios cognitivos-conductuales; charlas: pláticas informativas a los pacientes; Ej. Din.: ejercicio dinámico o aeróbico; Ej. Est.: ejercicio estático o isométrico; fam: apoyo con charlas a la familia; Kine: quinesioterapia, ejercicio de fuerza, balance, elasticidad y equilibrio; nutrición: asesoría nutriológica con charlas y talleres; psicología: asesoría individual y grupal; RHC: rehabitlitación cardiovascular; R. Ortost.: terapia de reto ortostático; Tab: apoyo para abandono del tabaquismo.
En relación con la terapia con ejercicio dinámico (isotónico, aeróbico o de resistencia), observamos en la figura 3 que la mayoría de los centros utilizaron ya sea la banda sinfín (93 %) o el cicloergómetro (93 %), y en menor porcentaje la caminata (50 %) o el ergómetro de brazos (21 %). Los métodos predilectos para dosificar la intensidad del ejercicio fueron la utilización de la percepción del esfuerzo (100 %) y la frecuencia cardíaca de entrenamiento, utilizando la fórmula de Karvonen (93 %). En el total de los C-RHC se midió la percepción del esfuerzo, con la escala de Borg (93 %) o la escala de disnea (50 %). El 29 % de los C-RHC utilizó la dosificación de la intensidad del ejercicio mediante el porcentaje del consumo de oxígeno (VO2) (fig. 4).
Figura 3 El entrenamiento físico puede realizarse de diferentes maneras. Aquí mostramos las modalidades utilizadas por los centros de rehabilitación cardiovascular (RHC) del RENAPREC. Banda: tapete deslizante; caminata: caminata externa con los pacientes; Cicloergo: cicloergometría, bicicleta; ergo-brazos: ergometría de brazos; otro: terapia diversas, como baile, taichí, tenis, etc.
Figura 4 Dentro de las características del ejercicio (tipo, densidad, volumen, frecuencia, etc.) tenemos que la intensidad del ejercicio es una de las más importantes. En esta figura observamos las formas más frecuentes para dosificar la intensidad del ejercicio en los pacientes atendidos en los distintos centros de rehabilitación cardiovascular (RHC). Borg: escala de 6-20 para percibir el esfuerzo; disnea: escala de 1 a 4 para percibir el esfuerzo; FC diana: frecuencia cardíaca de entrenamiento; Karvonen, Narita y Blackburn: diferentes métodos para calcular la frecuencia cardíaca diana; Percep_Esf: percepción del esfuerzo; VO2: consumo de oxígeno.
La terapia con entrenamiento isométrico (estático o contra resistencia) se realiza en la mitad de los C-RHC. Las formas para realizarlo son: pesas (100 %), gimnasia (86 %) o bien ligas (42 %).
La detección sistemática de los factores de riesgo coronario en los pacientes se realiza en el 100 % de los C-RHC (fig. 5). Para ello, se midieron el colesterol total, los triglicéridos, el peso, la talla, el índice de masa corporal y el perímetro abdominal. Otros métodos de detección de factores de riesgo menos prevalentes en los C-RHC fueron la medición del colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (cLDL) y unido a lipoproteínas de alta densidad (cHDL) (93 %), la glucemia (93 %), la utilización de la tabla de Framingham (86 %), el Heart Score (64 %), la participación de una clínica de tabaquismo (71 %), la determinación de la proteína C reactiva (50 %) y el cálculo de la composición corporal mediante impedometría (36 %) o plicometría (21 %).
Figura 5 La detección de los factores de riesgo cardiovascular es una maniobra esencial en los programas de rehabilitación cardíaca y prevención secundaria (PRHCyPS). Esta figura ilustra acerca del porcentaje de C-RHC que llevan a cabo la detección de los factores de riesgo cardiovascular. ATPIII: tabla de riesgo coronario basada en la cohorte de Framingham; cHDL: colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad; cLDL: colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad; Detecc. Sistem. FRCV: detección sistemática de factores de riesgo cardiovascular; Heart-Score: tabla de riesgo coronario desarrollada por la Sociedad Europea de Cardiología.
Formación de personal de salud
La formación de personal de salud en los C-RHC es básica para el desarrollo de los PRHCyPS. El 43 % de los C-RHC adiestró a personal de salud en las áreas de cardiología (29 %), enfermería (29 %), fisioterapia (29 %), psiquiatría (7 %), psicología (7 %) y nutrición (21 %), además de realizar labores de difusión, tanto en pregrado como en posgrado.
Investigación
La consecución y difusión del conocimiento original es otro aspecto que debe cubrirse por los distintos C-RHC. La encuesta revela que el 43 % de los C-RHC realizan labores de investigación, que son divulgadas en diversas reuniones nacionales e internacionales 25.
Las líneas de investigación en los C-RHC fueron: rehabilitación cardiovascular en pacientes con capacidades diferentes (amputados, ECV, lesiones osteomusculares, etc.), pruebas de esfuerzo, terapia con ejercicio físico, quinesioterapia, baile, estratificación de riesgo cardiovascular, cardiología del deporte, epidemiología sobre RHC, nutrición clínica y RHC y el perfil psicológico.
Barreras
La última parte del cuestionario exploró la percepción de los directores de C-RHC acerca de las barreras que impiden el desarrollo adecuado de los PRHCyPS en México. En el 93 % de los casos percibieron algún tipo de barreras: financieras (86 %), falta de personal de salud (64 %), falta de C-RHC (43 %), falta de equipamiento (71 %), falta de referencia de pacientes a los C-RHC (93 %), desconocimiento de los PRHCyPS por parte de los médicos tratantes (86 %), limitaciones en cuanto al área física (50 %) y otros (14 %).
Discusión
Este es el primer RENAPREC hecho en nuestro país. A primera vista, estos resultados muestran que los C-RHC que respondieron a la encuesta en general cumplen con los requisitos de todo PRHCyPS, aunque algunos necesitan complementar sus programas actuales. Al analizar las características de los programas, observamos que éstos son heterogéneos. No hay que olvidar que deben de existir algunos C-RHC que estén trabajando y que no hayan respondido a esta encuesta. En otra perspectiva, el análisis de estos datos evidencian el gran rezago en la cobertura de los PRHCyPS en nuestra población, aunque ya existen diversos estudios que han demostrado el impacto benéfico de estos programas en los aspectos de morbilidad, mortalidad y en la reducción costes 11,14,20. La referencia de pacientes a los programas de RHC por parte de los médicos tratantes en nuestro medio es muy baja, sobre todo en comparación con otros países que han declarado una referencia promedio del 30 %, e incluso en países como Austria llega a ser hasta del 95 % 26.
Cobertura de necesidades en el ámbito nacional
Una vez presentados estos datos, surgen varias preguntas. La primera podría ser: ¿cuál es la cobertura realizada por los C-RHC en relación con las necesidades de atención? Para poder entender el problema, necesitamos calcular la población que cada C-RHC debería de cubrir. Primero definiremos la población que tenga una indicación para realizar un PRHCyPS, por lo tanto, elegiremos a los pacientes que egresaron del hospital con el diagnóstico de ECV 3. Por otro lado, la población que no tiene ECV, pero presenta los factores tradicionales de riesgo cardiovascular, también se puede beneficiar de los PRHCyPS 6,7. Así tenemos 2 objetivos: rehabilitar a los pacientes enfermos y disminuir el perfil de riesgo en los sujetos que no lo están.
En las 7 entidades federativas a las que pertenecen los 14 C-RHC encuestados se registró un total de 87.006 egresos por ECV 3. Los 14 C-RHC encuestados, con sus poco más de 3.000 pacientes, atendieron solamente al 0,58 % de la población elegible (el 0,08 al 8,0 %). Esto nos habla de una muy baja cobertura, ya que además no estamos contabilizando el resto de los estados de la República Mexicana, donde no hay C-RHC. En todo el país, egresaron 223.394 pacientes por ECV en 2005. Si, hipotéticamente, un C-RHC tipo, con alto movimiento de pacientes, pudiera atender a 416 nuevos pacientes al año (el equivalente a 8 nuevos ingresos por semana), entonces necesitaríamos 536 C-RHC distribuidos en todo el país para rehabilitar a este casi cuarto de millón de pacientes cada año. No hay que olvidar que cada centro debe estar integrado por un equipo de servidores de salud, al menos con: un director médico, 3 enfermeras, 3 fisioterapeutas, una nutricionista, una psicóloga, una trabajadora social y una secretaria. Hoy día, los 14 C-RHC registrados en el RENAPREC representan el 2,6 % de los centros requeridos. En la figura 6 se muestran los requerimientos de C-RHC por entidad federativa.
Figura 6 Si conviniéramos en que un centro de rehabilitación cardiovascular (C-RHC) típico tuviera la capacidad para atender a 8 nuevos pacientes por semana (416 al año) y, por otro lado, observamos que el número de pacientes que egresan anualmente con el diagnóstico de enfermedad cardiovascular es poco más de 220.000 (siendo prácticamente todos son elegibles para un PRHCyPS), entonces se necesitan alrededor de 536 C-RHC para cubrir esta necesidad. Esta figura muestra el número de C-RHC requeridos por entidad federativa. Ags: Aguascalientes; BC Baja California; BCS: Baja California Sur; Cam: Campeche; Chis: Chiapas; Chih: Chihuahua; Coah: Coahuila; Col: Colima; DF: Distrito Federal; Dur: Durango; Gto: Guanajuato; Gro:Guerrero), Hgo (Hidalgo), Jal (Jalisco), Mex (Estado de México), Mich (Michoacán), Mor (Morelos), Nay (Nayarit), NL (Nuevo León), Oax (Oaxaca), Pue (Puebla), Qro (Querétaro), QR (Quintana Roo), SLP (San Luis Potosí), Sin (Sinaloa), Son (Sonora), Tab (Tabasco), Tamp (Tamaulipas), Tlax (Tlaxcala), Ver (Veracruz), Yuc (Yucatán) y Zac (Zacatecas).
Cobertura de la población con factores de riesgo cardiovascular
Ahora, desde otro punto de vista, tenemos que de los más de 108 millones de habitantes en la República Mexicana, 66.536.971 habitantes tienen 20 o más años de edad 2. En la tabla 3 se concentran varios datos; el primero de ellos es la cantidad de sujetos en esta población que se encuentra en riesgo cardiovascular según diversos factores. Por otro lado, si en México existieran los 536 C-RHC requeridos, se necesitarían varios años para poder asistir (por una sola ocasión) a esta población en riesgo. Algunas medidas concretas para mejorar la atención de los C-RHC son: seleccionar a los pacientes de riesgo alto o moderado-alto para que sean referidos y atendidos en los C-RHC; entusiasmar e instruir a los médicos cardiólogos, internistas y afines para la detección de los pacientes con cardiopatía riesgo bajo y bajo-moderado y que ellos mismos lleven a cabo programas de control de factores de riesgo y de entrenamiento físico con estos pacientes, e incluso, es ya necesaria la integración de los diversos componentes de la sociedad (clubes deportivos, etc.) como participantes en la prevención temprana. Se requiere, además, de un eficiente sistema de referencia y contrarreferencia entre C-RHC y médicos tratantes.
Otra de las percepciones de los dirigentes de los C-RHC manifiesta en este estudio es que, en su mayoría, los médicos tratantes desconocen la existencia o los beneficios de los PRHCyPS. En la literatura científica mundial podemos encontrar que los diferentes PRHCyPS son altamente heterogéneos; por un lado, se encuentran una gran cobertura y organización de estos C-RHC en países como Alemania, Austria, Suiza o EE. UU. y, por otro lado, países como España, donde la situación es muy semejante a la nuestra 27.
Conclusiones
Finalmente, después de haber analizado este RENAPREC, podemos decir que en México la cobertura de las necesidades de los pacientes con ECV y de los sujetos que se encuentran en riesgo de presentar un evento coronario es insuficiente. Por otro lado, es necesario homologar los C-RHC y los PRHCyPS de una manera sistemática y dirigida. Así, necesitamos incrementar tanto la referencia de pacientes a PRHCyPS como la infraestructura para atenderles. El trabajo conjunto es indispensable y este documento es también una invitación a todos los integrantes de los diferentes C-RHC para que participen en las actividades del capítulo de RHC (SMC), la AMRCVyP y pronto también en la Asociación Nacional de Cardiólogos de México (ANCAM). Este trabajo en equipo debe extenderse a otros sectores de la medicina (salud pública, medicina general, medicina interna, cardiología clínica y otras ramas afines) y de la sociedad (clubes deportivos, asociaciones civiles, industria alimentaria, etc.) con el fin de disminuir el perfil de riesgo de la comunidad en su totalidad.
Los PRHCyPS son una maniobra terapéutica y preventiva altamente eficiente para el control de las ECV. Hoy día, y a pesar de que existe una gran cantidad de información respecto a ellos, continúan siendo subutilizados.
*Autor para correspondencia.
Correo electrónico: hermes_ilarraza@yahoo.com (H. Ilarraza Lomelí).
Recibido el 9 de enero de 2008;
aceptado el 7 de agosto de 2008.