Presentamos 2casos clínicos de endoftalmitis endógena bacteriana. El primero causado por Streptococcus bovis tras la realización de una colonoscopia, con mala evolución que acabó en evisceración. El segundo debido a un Staphylococcus aureus meticilin resistente procedente de un absceso paraespinal que complicaba una artrodesis, con excelente recuperación visual.
DiscusiónLa endoftalmitis endógena bacteriana es una enfermedad poco frecuente y grave en la que bacterias procedentes de un foco primario llegan por vía sanguínea hasta el ojo. El diagnóstico de sospecha ha de ser lo más precoz posible, basado en la clínica y los antecedentes del paciente. Un tratamiento adecuado y específico con antibióticos intravenosos e intravítreos puede evitar el mal pronóstico visual en algunos casos.
The cases are presented on 2patients with bacterial endogenous endophthalmitis. The first one was caused by Streptococcus bovis, developed after colonoscopy, which had a poor outcome and resulted in evisceration. The second case was caused by a methicillin resistant Staphylococcus aureus from an arthrodesis complicated with a para-spinal abscess. It had an excellent visual outcome.
DiscussionBacterial endogenous endophthalmitis is a rare, but serious ocular disease that occurs when bacteria reach the eye via the bloodstream. It requires a very early diagnosis based on the clinical symptoms and patient history. A suitable and specific treatment with intravenous and intravitreal antibiotics may prevent a bad visual prognosis in some cases.
La endoftalmitis endógena (EE) o metastásica es una enfermedad grave y con mal pronóstico visual producida por la diseminación hematógena de bacterias u hongos, desde un foco infeccioso primario hasta el globo ocular1,2. Suponen un 2-8% de las endoftalmitis y, normalmente, existe una enfermedad de base predisponente a la infección: diabetes, enfermedad cardiovascular o hepática, neoplasias, catéteres u otros estados de inmunosupresión farmacológica o biológica1–3.
Presentamos 2casos clínicos de EE bacteriana con distinta forma de presentación, etiología y diferente respuesta al tratamiento.
Casos clínicosCaso 1Mujer de 69 años, diabética, en tratamiento con insulina, hipertensa y con cardiopatía isquémica a la que se le habían realizado colonoscopias en los 3y 6meses previos por pólipos. Acude a Urgencias generales de Oftalmología por visión borrosa y dolor en ojo izquierdo (OI) de 3 días de evolución y es diagnosticada de hemovítreo. A las 24 h se constata una agudeza visual (AV) de 0,5 en el ojo derecho (OD) con fondo de ojo normal mientras que en el ojo izquierdo (OI) presentaba una AV de movimiento de manos con quemosis, hipopión y fibrina en área pupilar, catarata nuclear, PIO de 45mmHg e imposibilidad de visualizar el fondo por ocupación vítrea confirmada con ecografía (fig. 1). Ante la sospecha de EE, se administró terapia intravenosa con vancomicina, ceftazidima y fluconazol, más vancomicina intravítrea, que se repitió a las 72 h. Los hemocultivos fueron negativos. La desfavorable evolución requirió una evisceración al cabo de 10 días y en el estudio microbiológico del material eviscerado se aisló Streptococcus bovis. El Servicio de Cardiología consideró que no existían indicios de endocarditis bacteriana, por lo que no practicó ecocardiograma.
Caso 2
Varón de 76 años que ingresa en Medicina Interna con un cuadro de fiebre, dolor lumbar y bursitis del codo derecho a los 9 meses de cirugía de artrodesis lumbar (con reintervención al mes por fístula de líquido cefalorraquídeo). La punción de la bursitis permite aislar un Staphilococcus aureus meticilin resistente (SARM) y se inicia tratamiento intravenoso con rifampicina y cloxacilina pero, a los 2 días del ingreso, presenta pérdida indolora de visión del OI con AV de cuenta dedos a 3m, hipopión de 1mm, PIO de 6mmHg, tyndall y vitritis densa que impiden vicsualizar el fondo de ojo. La exploración del OD era normal, con una AV de 1. Se añadieron corticoides y antibióticos tópicos y vancomicina intravítrea, que se repitió a las 72 h a pesar de la buena evolución clínica. En la tomografía axial computarizada se apreció un absceso paraespinal (fig. 2) y tanto los hemocultivos como las muestras del absceso fueron positivos para SARM, por lo que se realizó simultáneamente drenaje del absceso y de la bursitis del codo, con resolución del cuadro sistémico y una excelente evolución de la AV, que recuperó hasta la unidad.
Discusión
La EE bacteriana es una enfermedad poco frecuente con muy mal pronóstico visual4,5. Los signos y síntomas oculares son similares a las endoftalmitis exógenas, con disminución de visión, dolor, ausencia de fulgor, hipopión, vitritis, tyndall, edema palpebral e hipertensión ocular; algunos son inespecíficos, lo cual puede conducir a errores diagnósticos3. Además, pueden ser bilaterales en un 25% y tienen una mortalidad del 4%, sobre todo si no reciben antibióticos sistémicos4,5.
Ante la sospecha de EE bacteriana se debe iniciar tratamiento empírico con fármacos intravenosos, que son fundamentales, a diferencia de las endoftalmitis exógenas, ya que la diseminación es por vía sanguínea3. Se suelen usar antibióticos de amplio espectro: vancomicina para Gram+, ceftazidima para Gram− o quinolonas de 4.a generación como moxifloxacino, que cubren ambos1,4. La terapia parece más efectiva si se asocia terapia intravítrea, vancomicina (1mg/0,1ml) y ceftazidima (2mg/0,1ml), que se pueden repetir en 48 h si no se aprecia mejoría clínica2–4,6. El papel de la vitrectomía no está definido, pero los mejores resultados se consiguen cuando se realiza con una aceptable AV inicial, máxime si es un coco Gram+4,6. La sospecha de endoftalmitis fúngica requiere fluconazol sistémico y anfotericina intravítrea2.
El diagnóstico definitivo de EE bacteriana requiere cultivos para identificar el germen; en sangre son positivos sobre un 50%, mientras que en muestras intraoculares (vítreo y acuoso) oscilan entre un 36 y un 73%4–6. Los focos de origen más frecuentes son abscesos hepáticos, catéteres, infección del tracto genitourinario osteomelitis, endocarditis, meningitis, neumonía, artritis, peritonitis y abscesos cerebrales1,2,7. Si presenta síntomas oculares aislados se pueden realizar pruebas de rastreo infeccioso como TAC abdominopélvica, ecografía abdominal, ecocardiografía y resonancia magnética vertebral para detectar abscesos hepáticos, endocarditis u osteomielitis6.
En la primera paciente creció S. bovis en el cultivo del material de evisceración, bacteria típica del aparato digestivo, congruente con la colonoscopia previa, procedimiento que puede producir una bacteriemia transitoria8. El otro caso tenía un absceso paraespinal producido por un SARM, complicación de una artrodesis lumbar, con frecuencia resistente a las quinolonas de 4.a generación, pero no a la vancomicina9. En cuanto al manejo, el desconocimiento del germen en el primer caso aconsejaba la asociación de ceftazidima intravítrea a la vancomicina; en el segundo caso el aislamiento de SARM en la bursitis justificaba el uso exclusivo de vancomicina intravítrea, aunque la excelente respuesta no aconsejaba otra dosis. En ninguno se practicó biopsia vítrea.
El resultado visual final es muy variable, desde la no percepción de luz o la evisceración hasta una AV similar a la previa; a pesar del tratamiento adecuado y precoz, más del 50% quedan con una AV menor de 0,1, sobre todo con Gram−4,5.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
