Mujer de 80 años de edad diagnosticada de carcinoma escamoso conjuntival recidivante tratado con escisión quirúrgica de la lesión, reconstrucción zonal e interferón alfa 2-β tópico.
DiscusiónLa neoplasia escamosa de la conjuntiva y córnea es el tumor más frecuente de la superficie ocular. La cirugía mediante resección de la lesión es el método tradicional de tratamiento de estos tumores, pero presenta un elevado índice de recurrencias. La inmunoterapia es una alternativa actual para estos tumores. Los interferones son glicoproteínas que actúan activando una cascada de eventos intracelulares que confieren una actividad antivirales y antitumoral. Su actividad frente a las neoplasias epiteliales de la superficie ocular se ha demostrado en los últimos años.
An 80-year-old woman diagnosed with a recurrent squamous conjuctival carcinoma treated with surgical excision of the lesion, zonal reconstruction and topical Interferon alpha 2-β.
DiscussionSquamous conjunctival carcinoma is the most frequent neoplasm of the ocular surface. Surgical removal of the lesion is the traditional treatment, but this technique has a high recurrence rate. Interferons are glycoproteins that trigger intracellular pathways with antiviral and antitumoral properties. Recent studies have proven their activity against conjunctival carcinoma.
Paciente mujer de 80 años de edad, que acude a nuestro centro remitida de otro servicio por presentar una tumoración conjuntival en el ojo derecho (OD) desde hace 5 meses. Como antecedentes personales de interés refiere la extirpación de un pequeño papiloma palpebral supero-externo en OD un año antes. La agudeza visual con corrección medida con optotipos de Snellen en el OD es de 0,65 y en el ojo izquierdo (OI) de 0,8.
En la exploración oftalmológica realizada en el OD se observó una tumoración conjuntival de aspecto papilomatoso localizada en el canto interno afectando al pliegue semilunar y carúncula con penachos capilares dilatados y extensión hacia el limbo esclero-corneal hacia las tres horas. La lesión es más prominente en la parte inferior, por lo que desplaza ligeramente el párpado inferior, provocando un discreto ectropión del reborde palpebral en su tercio medio. El tejido de neo-formación engloba ambos puntos lagrimales inferior y superior, extendiéndose hacia la piel del canto interno. Se observa también una lesión cutánea ulcerada con signos inflamatorios crónicos en el párpado superior (fig. 1).
Tumoración de aspecto papilomatoso de la conjuntiva bulbar nasal que invade el pliegue semilunar, la carúncula, el canto interno, los puntos lagrimales superior e inferior, conjuntival el borde palpebral superior en el que provoca una ulceración cutánea y el borde palpebral inferior.
La paciente aporta el informe anatomopatológico de la biopsia realizada de la lesión en el que fue diagnosticada de carcinoma escamoso. Se le realiza una resonancia magnética nuclear que descarta infiltración retro-ocular. Ante la orientación diagnóstica de carcinoma escamoso que afecta el párpado superior, párpado inferior y conjuntiva nasal del OD, se la somete a una intervención quirúrgica con extirpación de la lesión y reconstrucción de la zona afecta mediante un injerto de conjuntiva libre obtenida del cuadrante temporal colocado sobre la zona del recto medio, y un injerto pediculado músculo-cutáneo para reparar el canto interno. Se realiza biopsia de todos los fragmentos extirpados y se recomienda seguimiento por un oncólogo general. El resultado quirúrgico y funcional inicial es excelente y el informe anatomopatológico de la lesión confirma el diagnóstico de carcinoma escamoso con márgenes de resección libres de lesión a nivel palpebral y carcinoma escamoso infiltrante con una mínima zona de lesión que contacta con el borde de resección en la conjuntiva bulbar a nivel del limbo esclerocorneal. Debido a dicha localización se decide mantener una conducta expectante.
A los 14 meses de la intervención, en un control periódico se observa una lesión blanco-grisácea vascularizada y con infiltración corneal desde las 12 a las 6:30 horas en el cuadrante nasal. Existe un defecto epitelial corneal geográfico de 3,8mm con adelgazamiento a las tres horas cerca del limbo (fig. 2). Se sospecha el diagnóstico de carcinoma conjuntival recidivado y se inicia tratamiento con interferón alfa 2-β a una concentración de 1 x 106 UI /ml 5 veces al día durante dos meses, período en el cual se observa inicialmente una reducción del defecto epitelial y una regresión de la presunta recidiva. Dada la buena evolución se decide proseguir con el tratamiento tópico, pero a los 4 meses se observa una extensión de la lesión sobre la cornea (fig. 3). Ante la impresión diagnóstica de carcinoma escamoso recidivante se realiza quirúrgicamente una extirpación de la recurrencia de la lesión mediante una queratectomía semilunar laminar parcial realizada con dos trépanos de distinto diámetro, resección de toda la conjuntiva bulbar nasal y reconstrucción de toda la zona resecada mediante un injerto de membrana amniótica. La membrana amniótica se fija mediante sutura continua de nylon 10-0 empleando puntos transfixiantes anclándola a las capas esclerales superficiales para evitar su dislocación precoz (fig. 4). A los 5 días de la intervención, una vez retirado el vendaje oclusivo, se inicia nuevamente tratamiento tópico con interferón alfa 2-β cinco veces al día.
En el postoperatorio inmediato la membrana amniótica se mantiene en posición hasta su reabsorción completa sin sufrir dislocación, circunstancia que atribuimos a la colocación de una sutura continua con numerosos puntos de anclaje. La sutura se retira al constatarse la desaparición completa de la membrana. La conjuntiva bulbar nasal epiteliza correctamente y no se observan signos de recidiva del carcinoma durante el periodo de seguimiento. Se fueron realizando citologías por impresión conjuntivales de control para monitorizar el aspecto histológico de las células epiteliales corneales y conjuntivales superficiales dado el grado de invasión de la zona que tenía la lesión en las fases iniciales, aunque su realización de forma sistemática esté puesta en entredicho.
Tras un seguimiento de 9 meses tras la reintervención no se constató ninguna recidiva visible, siendo la agudeza visual con corrección del OD de 0,4. La paciente continúa en la actualidad bajo tratamiento con colirio de interferón alfa 2-β 5 veces al día y lágrimas artificiales sin presentar nuevas lesiones sospechosas tumorales ni efectos secundarios locales por la medicación empleada.
DiscusiónLa neoplasia escamosa de la conjuntiva es el tumor más frecuente de la superficie ocular. Esta lesión inicialmente está confinada en el interior de los estratos epiteliales, denominándose neoplasia intraepitelial conjuntival (NIC). Existen tres estadios de NIC según la lesión afecte al tercio externo (NIC estadio I o displasia leve), dos tercios externos (NIC estadio II o displasia moderada) o al espesor de todo el epitelio (NIC estadio III, displasia severa o carcinoma in situ). Se presenta como una lesión unilateral lentamente progresiva con un bajo potencial de malignidad1. Aparece predominantemente en varones de edad avanzada. Cuando el crecimiento celular neoplásico atraviesa la membrana basal se denomina carcinoma escamoso invasivo. Su etiología no es del todo clara y posiblemente sea de origen multifactorial. Puede representar la maduración anormal del epitelio corneal y conjuntival como resultado de la combinación de factores tales como la radiación ultravioleta B y el virus del papiloma humano 16 y 18.
Clínicamente son lesiones poco elevadas, de formas variables y bien diferenciadas de los tejidos normales circundantes. Se suelen acompañar de vascularización nutricia y tienen una coloración que oscila desde gris-perlada a rojo-grisácea. Su localización más frecuente es a nivel del limbo nasal, debido quizás a la mayor exposición a la radiación UV de la zona nasal, o bien, con menor frecuencia, en la zona conjuntival temporal en la fisura interpalpebral.
Es preciso realizar un diagnóstico histológico antes de comenzar el tratamiento, dependiendo siempre del tamaño lesional. En tumoraciones pequeñas la biopsia escisional completa de las mismas es la técnica más frecuentemente empleada. En tumores de gran tamaño o extensión, podemos realizar pequeñas biopsias focales para conocer el diagnóstico y planificar la estrategia quirúrgica más adecuada. Otra alternativa propuesta recientemente consiste en la obtención de muestras citológicas, sea mediante impresión o cepillado, para el diagnóstico y monitorización postoperatoria.
La cirugía simple mediante resección simple de la lesión es el método tradicional de tratamiento de estos tumores, pero presenta un elevado índice de recurrencias (25-53%) por la dificultad de obtener bordes no infiltrados. En caso de que se produzca invasión del tejido corneal o escleral subyacente puede ser necesario realizar una queratoplastia lamelar y escleroplastia.
Cuando se realizan resecciones amplias es necesario el empleo de tejidos para reconstruir el lecho de resección quirúrgica. Podemos emplear colgajos conjuntivales pediculados rotacionales, colgajos conjuntivales libres del mismo ojo o del ojo adelfo o, en casos de resecciones de gran extensión, sería aconsejable usar de membrana amniótica como es el caso que nos ocupa. Es importante una técnica de sutura depurada si empleamos la membrana amniótica como recubrimiento de la zona tratada ya que la tendencia a la dislocación observada con este tejido es importante. Nosotros preferimos una técnica de sutura continua anclada en esclera siguiendo todo el borde anterior, lateral y posterior de la membrana implantada. Se ajustan las dimensiones de la membrana a la zona en la que se ha realizado la resección.
Es también de máxima importancia emplear una técnica quirúrgica depurada siguiendo la técnica “non touch” propugnada por Shields2 con objeto de evitar la dispersión de células tumorales durante el acto quirúrgico y las posteriores recurrencias locales. En esta técnica se debe realizar la resección de la lesión incidiendo por tejido sano, unos 4mm por fuera de los bordes objetivables de la lesión. No se debe tocar la misma ni realizar lavados con ninguna solución salina para evitar la diseminación de células neoplásicas, las cuales pueden anidar y provocar una recurrencia. Se deben cauterizar cuidadosamente los vasos esclerales y conjuntivales sangrantes y retirar una fina capa de esclera en la zona de la base de la lesión. Asimismo se aplica alcohol absoluto con una esponja para inducir necrosis y eliminar las células de todo el lecho de resección. Posteriormente se practica una criocoagulación en doble paso de todos los márgenes conjuntivales de la resección realizada.
La radioterapia (estroncio-90, β-terapia, γ-terapia) ha caído en desuso por sus frecuentes y peligrosas complicaciones pero puede ser necesaria en lesiones extensas y siempre asociada a otros procedimientos. Las recurrencias ocurren normalmente en los dos primeros años tras la extirpación quirúrgica.
La quimioterapia tópica se ha propuesto para el tratamiento de tumores conjuntivales primarios y tras recidivas, aunque la penetración limitada de estos agentes puede dar lugar a fallos en la erradicación del tumor. Los fármacos más utilizados son el 5-fluorouracilo y la mitomicina C3.
La inmunoterapia puede ser empleada como alternativa o como terapia complementaria en el tratamiento de estas lesiones. Los interferones son glicoproteínas que actúan activando una cascada de eventos intracelulares que confieren propiedades antivirales y antitumorales. El interferón alfa-2-β puede utilizarse de forma tópica como colirio o mediante su inyección intralesional. Se ha descrito su administración como tratamiento inicial y aislado para las neoplasias intraepiteliales conjuntivales, y como terapia complementaria a la cirugía en carcinomas escamosos invasivos ofreciendo buenos resultados con escasos efectos secundarios4,5. Boehm describe el tratamiento con interferón tópico en una serie de 7 ojos con neoplasia intraepitelial conjuntival y corneal recidivada con una frecuencia de 4 veces al día hasta la resolución, siendo el tiempo medio para la eliminación del tumor de 14,5 semanas. Los efectos secundarios de la aplicación tópica del interferón suelen ser leves y consisten habitualmente en hiperemia conjuntival y conjuntivitis folicular, no habiéndolos observado en nuestro paciente.
En el caso clínico presentado la utilización del interferón alfa 2-β tras la primera recidiva presenta una eficacia temporal, ya que la lesión, aunque durante los dos primeros meses se reduce y se produce una epitelización del defecto epitelial corneal, finalmente aumenta de tamaño a pesar del mismo. En la segunda recidiva inmediatamente después de la cirugía se inicia pauta con interferón alfa 2-β y tras un seguimiento de 9 meses no se observa recurrencia del carcinoma conjuntival tal y como describen algunos autores. En este caso, dada la evolución y agresividad de la lesión inicial y los nulos efectos secundarios locales observados se decidió continuar de forma prolongada la administración del colirio de interferón hasta asegurar la ausencia de recidiva a los 9 meses de la última cirugía.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
