Perspectivas futuras en el tratamiento médico del glaucoma

Martinez-de-la-Casa, J.M.

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De entre todos los factores de riesgo relacionados con la aparición y la progresión del glaucoma, la elevación de la presión intraocular es el más importante y el único cuyo tratamiento ha demostrado que puede modificar de una forma efectiva la evolución de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085">2,3</a>.A finales de los años 90, el tratamiento farmacológico del glaucoma sufrió una revolución con la aparición de los análogos de las prostaglandinas, que pronto se situaron en primera línea del tratamiento médico del glaucoma por su cómoda posología, su elevada eficacia hipotensora y su buen perfil de seguridad local y sistémico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095">4–6</a>. Desde entonces, aunque han aparecido nuevos fármacos que han venido a aumentar las opciones de tratamiento médico en los pacientes con glaucoma, ninguno de ellos ha conseguido desbancar a las prostaglandinas de su posición de privilegio.Actualmente tenemos en el horizonte algunos nuevos fármacos que están concluyendo los estudios necesarios previos a su comercialización y de los cuales ya tenemos evidencias acerca de su eficacia y su perfil de seguridad local y sistémico.Los inhibidores de la Rho-kinasa son fármacos que actúan aumentando el flujo de salida del humor acuoso a través de la malla trabecular al inhibir la contractilidad del musculo liso. El ripasudil (K-115), el netarsudil (AR-13324) y el AMA0076 son los que están siendo investigados actualmente. Los ensayos clínicos publicados hasta el momento han puesto de manifiesto que la eficacia hipotensora de estos fármacos es significativamente inferior que la del latanoprost con descensos que oscilan entre los 3 y los 5mmHg con respecto a la presión basal y que sitúan a esta familia de fármacos en el segundo escalón del tratamiento junto con los alfa-agonistas y los inhibidores de la anhidrasa carbónica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110">7–10</a>. El mayor inconveniente asociado al uso de estos fármacos es la elevada tasa de efectos adversos con tasas de hiperemia que rondan el 80% de los pacientes tratados y una alta incidencia de conjuntivitis alérgicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115">8–10</a>, lo que posiblemente dificultará su posicionamiento dentro del algoritmo del tratamiento médico del glaucoma. Se está ensayando también una combinación fija del netasurdil con el latanoprost que, si bien resulta más eficaz que el latanoprost administrado de forma aislada, de nuevo presenta una inaceptable tasa de efectos adversos locales: un 53% de hiperemia con la combinación fija vs. un 14% con latanoprost, y un 11% de hemorragias conjuntivales de la combinación fija vs. 0,4% del latanoprost. (Asrani S. Study Assessing Safety and Efficacy of PG324 Ophthalmic Solution in Patients With Elevated Intraocular Pressure. AGS 2016).Los agonistas selectivos de la adenosina son otra familia de fármacos que disminuyen la presión intraocular al aumentar el flujo de salida por la vía trabecular mediante la regulación de las metaloproteinasas de la matriz encargadas de digerir y remover las proteínas hidrolizadas que obstruyen la malla trabecular. La trabodenosona es un potente agonista con una elevada afinidad y selectividad por el receptor A1. En la actualidad se está desarrollando una formulación con este principio activo si bien está en una fase más precoz puesto que se están empezando a comunicar los resultados de los estudio fase i/ii<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130">11,12</a>. En ellos se ha encontrado que el tratamiento con trabodenosona produce un descenso de la presión intraocular que es dosis dependiente. Con la dosis más alta ensayada (500mcg), la administración de trabodenosona 2 veces al día produce una reducción de la presión intraocular de entre 3 y 5mmHg con respecto a la presión basal. De nuevo la hiperemia fue el efecto adverso más frecuente con tasas de en torno al 20%. Hasta el momento no hay estudios comparativos con ninguno de los análogos de las prostaglandinas.En fase iii de ensayos clínicos se encuentra también el latanoprosteno bunod. Este es un análogo de prostaglandinas modificado al que se le ha añadido un donante de óxido nítrico y que una vez hidrolizado en el interior del globo ocular se hidroliza en sus 2 componentes: el latanoprost y el mononitrato de butanediol. Este ultimo añade al conocido mecanismo hipotensor del latanoprost un efecto sobre la malla trabecular aumentando el flujo de salida del humor acuoso por la vía convencional. Esta prostaglandina modificada actúa por tanto facilitando el drenaje del humor acuoso por las 2 vías más importantes de drenaje del acuoso y al menos en teoría podría combinarse y presentar un importante efecto aditivo con fármacos que disminuyan la producción de humor acuoso. En distintos ensayos realizados hasta la fecha, el latanoprosteno bunod administrado una vez al día parece ser más eficaz que el latanoprost<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">13</a> y el timolol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">14</a> administrados de forma aislada, además de conseguir un adecuado control de la presión intraocular durante las 24h<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">14</a>. En cuanto a la seguridad, el efecto adverso más frecuente fue la hiperemia con tasas en torno al 5% similares a las acontecidas con el latanoprost<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">15</a>.En resumen, de todas las opciones presentadas, el latanoprosteno bunod parece que podría aportar algo más a lo ya existente en el tratamiento del glaucoma. Los otros fármacos investigados no parecen que superen en eficacia al actual gold estándar de tratamiento, mientras que algunos lo superan ampliamente en cuanto a aparición de efectos adversos. La adición del donante de oxido nítrico al latanoprost parece incrementar significativamente la eficacia de este último sin incrementar de forma importante la aparición de efectos adversos haciendo buena la frase de si no puedes con tu enemigo, únete a él.Conflicto de interesesEl autor no tiene intereses comerciales en ninguno de los productos mencionados en este artículo." 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ISSN: 0365-6691

Archivos de la Sociedad Española de Oftalmología es la revista oficial de la Sociedad que cuenta con más de 4000 socios. Publica de forma prioritaria trabajos de investigación básica, traslacional y clínica, como revisiones, artículos originales, comunicaciones cortas, editoriales, cartas al director y guías de práctica clínica relacionadas con la Oftalmología en sus diferentes subespecialidades. Se reserva una pequeña parte de las publicaciones para las comunicaciones más destacadas del Congreso anual de la Sociedad. Todos los manuscritos que se consideran para posible publicación son sometidos a una revisión por pares de evaluadores expertos (doble ciego). Publica un número cada mes y aunque el idioma oficial es el español todos los artículos son traducidos al idioma inglés para facilitar una mayor difusión de la información científica. Actualmente es la única revista de Oftalmología de habla hispana indexada en PubMed/MEDLINE, además de otras bases de datos internacionales prestigiosas, como Scopus.

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