Describir la resolución clínica e histológica de un caso de melanoma conjuntival irresecable con interferón tópico alfa 2b (INF-α-2b) en un paciente con intolerancia a la mitomicina C (MMC).
Caso clínicoEl melanoma conjuntival es un tumor raro pero potencialmente peligroso para la función visual y la vida del paciente. En caso de lesiones múltiples o cuando no es posible la escisión quirúrgica, se ha descrito la quimioterapia con combinación tópica de MMC e INF-α2b como terapia de primera línea. Comunicamos el caso de una mujer de 77 años con melanoma in situ conjuntival multifocal que mostró intolerancia al tratamiento inicial con MMC y se cambió a terapia a largo plazo con INF-α2b con un buen resultado.
ConclusionesCuando la MMC tópica administrada como tratamiento quimioterapéutico para la melanosis primaria adquirida con atipia o melanoma in situ no se tolera bien, el cambio a INF-α2b parece ser una buena opción. Este enfoque podría reemplazar el tratamiento quirúrgico de los tumores pigmentados, especialmente los más grandes, con beneficios potenciales que incluyen una menor dependencia de los márgenes quirúrgicos. Este caso sugiere la necesidad de estudios prospectivos diseñados para examinar el papel de INF-α2b como tratamiento primario para tumores conjuntivales densamente pigmentados que evitan la toxicidad de la superficie ocular causada por MMC.
To describe the clinical and histological resolution of a case of an inexcisable conjunctival melanoma using topical interferon alpha 2b (INFα2b) in a patient with mitomycin C (MMC) intolerance.
Case reportConjunctival melanoma is a rare, but potentially sight- and life-threatening, tumour. In cases of multiple lesions, or when surgical excision is not possible, topical combination chemotherapy with MMC and INFα2b has been described as first line therapy. The case is presented of a 77 year-old woman with a multifocal conjunctival in situ melanoma, who was intolerant to initial treatment with MMC and was switched to long-term INFα2b therapy, with a good outcome.
ConclusionsWhen topical MMC is given as chemotherapy treatment for primary acquired melanosis with atypia or in situ melanoma is not well tolerated, switching to INFα2b seems to be a good option. This approach could replace surgical management of pigmented tumours, especially the larger ones, with potential benefits that include less dependence on surgical margins. This report prompts a need for prospective studies designed to examine the role of INFα2b as primary treatment for heavily pigmented conjunctival tumours avoiding the ocular surface toxicity caused by MMC.
El melanoma conjuntival es el tumor maligno más común de la conjuntiva. Se desarrolla a partir de melanocitos atípicos en la capa basal del epitelio, de novo (5%), a partir de un nevus (20%) o de melanosis adquirida primaria (MAP) con atipia (75%)1.
El tratamiento más común para MAP con atipia es la escisión quirúrgica con crioterapia o seguida por quimioterapia adyuvante con agentes tópicos como mitomicina C (MMC) o interferón alfa-2b (IFN-α2b)2.
Sin embargo, en pacientes con MAP difusa o múltiple con atipia, se recomienda la administración separada o en combinación de ambos agentes como terapia primaria3.
En este informe se describe el caso de una paciente con melanoma conjuntival multifocal in situ tratada satisfactoriamente con IFN-α2b tópico después de presentar intolerancia a la MMC.
Presentación de un casoUna mujer de 77 años se presentó con una lesión conjuntival pigmentada indolora en el ojo izquierdo, refiriendo desarrollo gradual durante un año pero con crecimiento reciente. La exploración con lámpara de hendidura mostró una lesión con un patrón plano multifocal extendido hasta la conjuntiva tarsal superior e inferior. La parte de la lesión detectada en el fórnix inferior era nodular (fig. 1 A-D).
Evolución clínica de la lesión. A-D) exploración con lámpara de hendidura: la lesión pigmentada muestra un patrón multifocal plano que se extiende hasta la conjuntiva tarsal superior e inferior y la conjuntiva bulbar. E-H) reducción significativa en las áreas pigmentadas de la conjuntiva después de 2 ciclos de MMC. I-L) defecto epitelial corneal después de 9 semanas de IFN tópico. M y N) resolución clínica a los 7 meses de seguimiento.
Después de considerar la progresión rápida de la lesión, se realizó una biopsia de mapa diagnóstico. El análisis histológico e inmunohistoquímico mostró una hiperplasia melanocítica atípica con la formación de nódulos intraepiteliales, presencia de células epitelioides con invasión del grosor completo. Los melanocitos atípicos dieron positivo para HMB-45, MitF y un índice de proliferación del 90% medido con Ki67. El diagnóstico fue de melanoma conjuntival in situ.
Debido a la naturaleza multifocal de la lesión, se decidió tratar a la paciente con colirio de MMC 0,04% seguido de presión manual contra el saco lacrimal para aumentar el efecto local, evitar la estenosis puntual y minimizar los efectos sistémicos. El régimen terapéutico fue de una gota 4 veces al día durante 14 días y una semana de suspensión seguido de otros 14 días de MMC. Durante la suspensión la paciente fue tratada con fluorometolona al 0,1% 3 veces al día en combinación con lágrimas artificiales sin conservantes 4 veces al día para minimizar los efectos tóxicos de la MMC. Este ciclo terapéutico se repitió una segunda vez. Un análisis subsiguiente del segmento anterior mostró una reducción significativa de las áreas pigmentadas de la conjuntiva (fig. 1E-H). Sin embargo, la paciente empezó a exhibir síntomas de intolerancia a la MMC, incluyendo irritación corneal y conjuntival grave, y desepitelización corneal. Por tanto, se modificó el tratamiento terapéutico, administrando INF-α2b tópico en una concentración de 1 millón de UI/ml en una gota 4 veces al día durante 7 meses.
El único efecto adverso observado después de 9 semanas de tratamiento fue un defecto epitelial corneal del 70%. Por tanto, se suspendió la quimioterapia tópica durante una semana, tratando el ojo con una lente de contacto de vendaje y lágrimas artificiales libres de conservantes (fig. 1I-L).
En la visita de seguimiento del séptimo mes, se observó una resolución clínica completa de la mayor parte de las lesiones pigmentadas, con mínimas lesiones pigmentadas residuales en la carúncula y la conjuntiva bulbar inferotemporal.
Se obtuvo una nueva biopsia de mapa en los mismos sitios de la primera biopsia. La biopsia caruncular mostró márgenes quirúrgicos libres de tumores y cambios compatibles con MAP con atipia. Los otros 3 especímenes de biopsia estaban libres de tumor residual (fig. 1M-N).
DiscusiónLa norma asistencial en la gestión de un paciente con melanoma conjuntival es la escisión quirúrgica seguida de crioterapia de los márgenes tumorales. No obstante, la quimioterapia tópica se considera como terapia de primera elección en algunos casos de lesiones localmente avanzadas o irresecables.
Los agentes tópicos disponibles son MMC, que actúa como agente alquilante que inhibe la síntesis del ADN e induce apoptosis en células tumorales mediante la generación de radicales libres, y el INF-α2b, promotor de genes supresores de tumores y regulador descendente de oncogenes2. Tanto la MMC4,5 como el INF-α2b3 demostraron buenos perfiles de seguridad y eficacia. Por tanto, el tratamiento tópico con MMC o INF-α2b, o un tratamiento combinado con ambos agentes, ha sido reportado por muchos autores como un adyuvante seguro y eficaz para la cirugía y la crioterapia5,6, a pesar de que el papel que cumple en el tratamiento primario del melanoma conjuntival no está aún bien definido7 debido al número limitado de pacientes.
Debido a la toxicidad de la superficie ocular dependiente de la dosis, muchos pacientes desarrollan intolerancia a estos medicamentos de quimioterapia, aunque se ha observado con más frecuencia en los tratamientos con MMC. En estos casos, el cambio de MMC a INF-α2b parece ser una estrategia segura y eficaz que presenta un mínimo de efectos secundarios locales y un excelente perfil de tolerancia.
En un caso clínico de un paciente con MAP con atipia, los autores recomendaron un régimen terapéutico combinado de un ciclo de 2 meses de MMC seguido por 6 meses de INF-α2b para mitigar el daño causado por la MMC a la superficie ocular8. De hecho, la eficacia de INF-α2b parece comparable con la de MMC, si bien su perfil de tolerancia es mejor, a pesar de los informes que describen quemosis conjuntival, edema corneal, queratitis punteada y deficiencia de células madre limbales con queratopatía9,10. En estos casos, el tratamiento combinado podría ser una buena opción.
Se han utilizado muchos protocolos diferentes para administrar INF-α2b11–14, aunque la mejor estrategia en cuanto a eficacia y seguridad no ha sido aún determinada. La paciente del presente informe demostró señales de intolerancia moderada a la MMC después de 4 semanas de terapia. Esta intolerancia llevó a cambiar la terapia tópica de largo plazo por INF-α2b. A pesar de que la paciente desarrolló un defecto epitelial corneal después de 9 semanas de tratamiento con INF-α2b, este defecto se resolvió con facilidad y rapidez, pudiendo continuar la terapia con interferón para cumplir los 7 meses de tratamiento con dicho agente.
Se supone que dicho defecto corneal fue un efecto secundario tardío de la MMC en lugar de un efecto adverso temprano del INF-α2b, aunque este supuesto no ha podido ser determinado.
ConclusionesCuando un paciente no tolera la MMC tópica administrada como tratamiento de quimioterapia para MAP con atipia o melanoma in situ, el cambio a INF-α2b parece ser una buena opción. Esta estrategia podría sustituir la gestión quirúrgica de tumores pigmentados, especialmente los de mayor tamaño, con beneficios potenciales que incluyen una menor dependencia de los márgenes quirúrgicos. Los hallazgos de los autores resaltan la necesidad de estudios prospectivos multicéntricos diseñados para determinar la función específica de la quimioterapia con IFN-α2b tópico como tratamiento primario para MAP/melanoma in situ, así como el mejor régimen terapéutico.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
